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体检跟踪复查协议

甲方（体检机构）：

名称：_________________________

统一社会信用代码：_____________

地址：_________________________

联系人：________联系电话：________

乙方（受检者）：

姓名：________身份证号：_____________

联系电话：________邮箱：________

地址：_________________________

第一条协议目的

基于乙方于______年____月____日在甲方处完成的《体检报告》（编号：______），针对报告中提示的需跟踪复查项目（详见附件1），双方就后续跟踪复查服务达成一致，明确权利义务及风险责任。

第二条服务内容

1.跟踪项目：以附件1《异常项目清单》为准，包括但不限于：

□肝功能（ALT/AST）□甲状腺结节（TI-RADS3类）□血压（临界升高）□其他：________

2.复查频率：

-肝功能：每____个月1次；

-甲状腺结节：每____个月1次；

-血压：每周自测1次并反馈甲方；

-其他项目：________

3.复查流程：

（1）通知：甲方每次复查前____个工作日，通过【短信/电话/微信】通知乙方具体时间、地点及准备事项（如空腹、停药等）；

（2）实施：乙方需到甲方指定体检中心复查，或按甲方指导完成自测（如血压）；

（3）反馈：甲方复查后____个工作日内出具《复查报告》，通过【电子推送/纸质邮寄】反馈；异常结果需在____个工作日内电话+短信双重提醒，并建议转诊正规医院。

4.跟踪周期：自本协议生效之日起____个月，或直至跟踪项目指标恢复正常/明确诊断（以先到为准）。

第三条双方权利义务

甲方权利义务

1.权利：

-要求乙方提供既往体检资料、当前健康状况（用药史、症状变化等）；

-对乙方未配合复查的情况，有权调整跟踪频率或终止协议。

2.义务：

-严格按医学规范实施复查，结果准确；

-对乙方体检/复查资料、健康信息永久保密（法律法规要求披露除外）；

-建立跟踪档案，完整记录每次复查时间、结果、建议；

-异常结果未及时提醒的，需承担相应过错责任。

乙方权利义务

1.权利：

-查询自身跟踪档案，对复查结果有疑问可向甲方咨询；

-要求甲方履行保密义务。

2.义务：

-按通知时间复查，无法按时需提前____个工作日告知甲方；

-复查前遵守甲方告知的准备事项（如空腹8小时）；

-及时反馈健康变化（如症状加重、用药调整）；

-收到异常提醒后3日内就医，不得延误；

-联系方式变更需提前____个工作日告知甲方，否则导致通知延误由乙方承担。

第四条费用约定

1.跟踪服务费：□包含在原体检费中□乙方需支付____元（一次性结清）；

2.复查费用：

-原体检套餐内项目：免费；

-超出套餐项目：按甲方公示价支付（附件2），复查前结清；

3.额外费用：乙方未配合导致甲方多次通知的，甲方有权收取____元/次服务费。

第五条风险提示（重要）

1.甲方仅提供体检跟踪复查及医学建议，不具备诊断、治疗资质，乙方需以正规医院诊断结果为准；

2.乙方未及时就医导致健康损害的，甲方不承担责任（甲方已履行通知义务的除外）；

3.紧急健康问题（如胸痛、剧烈腹痛）需立即急诊，不得依赖本协议服务；

4.因乙方自身泄露健康信息或不可抗力导致信息泄露的，甲方不承担责任。

第六条违约责任

1.甲方未按时通知复查导致乙方错过时间：支付违约金____元；若造成健康延误，承担相应过错赔偿；

2.甲方泄露乙方健康信息：支付违约金____元，造成损失的全额赔偿；

3.乙方未按时复查且未告知：甲方有权终止协议，已收费用不予退还；

4.乙方收到异常提醒未就医：自行承担健康风险。

第七条争议解决

因本协议产生争议，双方协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

第八条其他

1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效；

2.附件为本协议组成部分，与本协议具有同等效力；

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________

日期：______年____月____日日期：______年____月____日

附件1：《体检报告异常项目清单》（需双方签字确认）

附件2：《甲方复查项目收费标准》（公示版）