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精神分裂症青春型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，19岁，未婚，某职业技术学院大一学生，因“言行紊乱、情绪异常2月余，加重伴冲动行为1周”于202X年X月X日由家属陪同入院。患者自幼生长发育正常，适龄入学，学习成绩中等，性格偏外向，与同学、家人关系融洽。家族史：父亲有“抑郁症”病史，长期服用舍曲林治疗，母亲及其他亲属无精神疾病史。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无重大生活事件创伤史，否认疫区、疫水接触史。

（二）主诉与现病史

患者主诉“总听到奇怪声音，脑子想法乱，控制不住想做事，有时想打人”。2月前无明显诱因出现言行异常，上课期间突然站起来自言自语，称“听到宇宙飞船在召唤我，要带我去外星”，课后不愿与同学交流，独自在宿舍来回踱步，有时拍手大笑，有时又低头哭泣，情绪波动大。家属起初以为是“学业压力大”，未重视。1月前患者出现进食不规律，有时一天只吃1顿饭，有时又一次性吃大量零食，夜间入睡困难，每日睡眠时间仅2-3小时，白天精力却异常旺盛，不停整理物品，将书本、衣物反复堆放又拆开。1周前患者病情加重，在家中摔砸电视机、桌椅，称“邻居是外星人派来的间谍，要监视我”，试图冲出家门“拯救地球”，家属无法约束，遂送至我院就诊，门诊以“精神分裂症（青春型）”收入院。

（三）身体评估

入院查体：体温36.7℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，身高172cm，体重53kg，BMI17.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），营养状态中等偏下。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳部：外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻部：鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，四肢无水肿，关节无红肿，活动自如，肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）精神状态评估

感知觉：存在言语性幻听，患者称“白天晚上都能听到外星人跟我说话，说地球要毁灭了，只有我能拯救”，有时会对着空气回应“我知道了，我会按你们说的做”；无幻视、幻嗅、幻味及躯体幻觉，无感觉过敏、感觉减退或内感性不适。

思维：思维松散，话题跳跃，与护士沟通时，从“外星语言”突然转到“昨天吃的汉堡”，再转到“教室的窗户”，逻辑关系不连贯；存在关系妄想，认为“路上的人都在看我，他们是在传递外星信号”，存在被害妄想，怀疑“家属在饭菜里下毒，想阻止我拯救地球”；无思维中断、思维插入或思维被广播感，无强迫思维。

情感：情感不协调，说到“地球要毁灭”时大笑，说到“被邻居监视”时愤怒咆哮，家属提及“之前的好朋友来看他”时，患者却表现出冷漠，无相应情感反应；情绪易激惹，轻微言语刺激即出现情绪爆发，如护士劝其“先吃饭再想拯救地球的事”，患者立即拍桌子大喊“你不懂！别耽误我！”。

意志行为：意志活动增强，无目的动作增多，不停在病房内走动、搓手、拍手，有时反复开关病房门，整理床头柜物品时无条理，将杯子、毛巾反复摆放；无木僵、蜡样屈曲等行为异常，存在冲动行为倾向，入院时曾试图抢夺护士手中的治疗盘；无自知力，否认自身言行异常是疾病表现，称“我没病，是你们不理解外星使命”，拒绝接受治疗和护理。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），淋巴细胞百分比33%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿胆红素（-），尿酮体（-），尿白细胞（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶38U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素