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老年吞咽功能训练个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，78岁，已婚，小学文化程度，因“脑梗死恢复期伴吞咽困难2个月”于202X年X月X日入住我院康复医学科。患者身高165cm，入院时体重52kg，BMI19.1kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，处于正常偏低水平）。患者既往独居，由女儿定期照料，入院后意识清楚，精神状态尚可，能进行简单语言交流，但表达稍迟缓，左侧肢体肌力4级（右侧肌力5级），可在协助下坐起、站立，日常生活活动能力（ADL）评分55分（Barthel指数，中度依赖）。

（二）病史资料

现病史：患者2个月前无明显诱因突发右侧肢体无力、言语不清，伴进食时呛咳，就诊于当地医院，头颅CT提示“左侧基底节区脑梗死”，予溶栓、抗血小板聚集（阿司匹林）、改善循环（丁基苯酞）等治疗后，右侧肢体无力症状改善，但吞咽困难持续存在，进食量逐渐减少，近1个月体重下降3kg，为进一步行吞咽功能康复治疗转入我院。入院时患者进食稠粥时仍有呛咳，每日进食3次，每餐约100-150ml，偶有饮水后咳嗽，夜间睡眠可，二便正常。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；无冠心病、慢性支气管炎等病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。

用药史：目前服用阿司匹林肠溶片（100mg，每日1次，早餐后）、硝苯地平缓释片（20mg，每日2次，早晚餐后）、二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次，早晚餐后）、丁基苯酞软胶囊（0.2g，每日3次，餐前），用药依从性良好，无漏服、错服情况。

（三）吞咽功能专项评估

洼田饮水试验：患者取坐位，饮用30ml温开水，观察吞咽情况。试验结果为Ⅲ级：患者能1次饮完30ml水，但有呛咳；重复试验2次，均出现呛咳，提示中度吞咽功能障碍。

反复唾液吞咽试验（RSST）：患者取坐位，指导其反复进行空吞咽动作，观察30秒内吞咽次数。患者30秒内仅完成3次吞咽，吞咽动作缓慢，伴随颈部肌肉紧张，提示咽反射减弱，吞咽肌肉协调性下降。

视频荧光吞咽造影检查（VFSS）：入院第3天行VFSS检查，结果显示：口腔期：舌肌运动减弱，食物（5ml稀钡剂）在口腔内停留时间延长（约5秒，正常＜2秒），舌体搅拌功能差，食物残留于舌面及颊部；咽期：吞咽反射延迟（延迟时间0.8秒，正常＜0.3秒），咽缩肌收缩力减弱，钡剂通过咽部时间延长（约8秒，正常＜4秒），会厌谷及梨状窝可见少量钡剂残留（残留量约0.5ml），无钡剂误吸入气管（提示暂无误吸，但残留增加误吸风险）；食管期：钡剂通过食管顺利，无食管反流、狭窄表现。VFSS总体评分4分（满分10分，4-6分为中度吞咽障碍）。

吞咽功能主观评估：患者自述进食固体食物（如馒头、米饭）时“咽不下去，容易卡”，偏好流质食物，但饮水时“会呛到”；家属反映患者进食时速度慢，每餐需30-40分钟，且进食后偶有咳嗽加重，夜间平卧时偶有反酸感（无呕吐）。

（四）辅助检查结果

实验室检查：入院第2天血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白110g/L（正常120-160g/L，轻度降低）；血清生化：白蛋白32g/L（正常35-50g/L，轻度降低），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L，轻度降低），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L，偏高），甘油三酯1.8mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L，轻度升高），胆固醇5.2mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L，临界值）；肝肾功能、电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

影像学检查：入院第1天头颅MRI：左侧基底节区可见陈旧性脑梗死灶（大小约1.2cm×0.8cm），脑实质轻度脑萎缩，脑室系统轻度扩张；胸部CT：双肺纹理清晰，无明显炎症、结节影，心影大小正常，提示无吸入性肺炎表现；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，无腹水、肝肾功能异常相关征象。

其他检查：血氧饱和度（SpO?）：静息状态下98%（正常95-100%），进食稠粥后30分钟监测为95%（无明显下降）；吞咽肌电图：舌肌、咽缩肌肌电图显示运动单位动作电位波幅降