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肝移植术后胆漏患者护理查房

肝移植术后胆漏是常见的并发症之一，发生率约为5%-15%，其处理涉及多学科协作，护理质量直接影响患者预后。现以本科室近期收治的1例肝移植术后胆漏患者为例，进行护理查房讨论，内容如下：

一、病例回顾

患者男性，52岁，因“乙肝肝硬化失代偿期”于2023年8月10日行经典原位肝移植术，供肝来自公民逝世后器官捐献（DCD），热缺血时间8分钟，冷缺血时间6小时，术中胆道吻合方式为胆总管-胆总管端端吻合（无支架）。术后第3日转出ICU，生命体征平稳，腹腔引流管（右肝下间隙）引流量约80ml/日，呈淡血性。术后第7日患者主诉右上腹隐痛，伴低热（体温37.8℃），腹腔引流液突然增至300ml/日，颜色转为深黄色，胆红素检测提示引流液胆红素浓度为156μmol/L（同期血清胆红素68μmol/L），结合MRCP检查显示吻合口处见造影剂外渗，确诊为胆漏（B级，根据ISGLS分级标准）。

二、护理评估

1.生理状态评估：体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；腹部稍膨隆，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张；腹腔引流管在位通畅，引流液呈深黄色，每日量280-350ml；肝功能：ALT89U/L（正常0-40），AST72U/L（正常0-37），总胆红素78μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素52μmol/L（正常0-6.8）；营养指标：白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示轻度营养不良。

2.心理状态评估：患者术后早期恢复顺利，突发胆漏后出现明显焦虑情绪，主诉“担心手术失败”“害怕再次手术”，夜间入睡困难（每日睡眠约4小时），SAS焦虑自评量表得分58分（中度焦虑）。

3.社会支持评估：患者配偶全程陪护，文化程度初中，能配合基础护理操作但对胆漏相关知识了解不足；家庭经济状况中等，已购买大病医保，医疗费用支付压力可控。

三、护理问题及目标

通过多维度评估，目前主要护理问题包括：①腹腔引流效能降低（与胆漏导致引流液量增多、性状改变有关）；②疼痛（与胆汁刺激腹膜有关）；③营养失调（低于机体需要量，与消化吸收功能减弱、应激消耗增加有关）；④焦虑（与疾病预后不确定性有关）；⑤潜在并发症（腹腔感染、肝功能恶化、水电解质紊乱）。

护理目标设定为：①72小时内引流管保持有效引流，引流量无进行性增加；②3日内疼痛评分≤3分（NRS评分）；③1周内白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥150mg/L；④5日内SAS评分≤50分；⑤住院期间无腹腔感染、肝功能衰竭等并发症发生。

四、护理措施实施与动态调整

（一）引流管精准管理

针对胆漏患者，引流管是控制腹腔感染、促进漏口愈合的关键。护理团队采用“三定一评”策略：①定位：明确引流管标识（标注“肝下引流管”），记录置管深度（距皮肤10cm），每日检查固定情况（采用“双固定法”：缝线固定+透明敷贴外固定），避免因活动导致脱管或移位；②定量：每4小时观察并记录引流液量、色、质，重点关注颜色变化（从深黄转为浅黄提示漏口缩小），每日总引流量≥300ml时及时报告医生；③定性：每日留取引流液标本送检（常规+生化+细菌培养），本例患者术后第8日引流液培养提示大肠埃希菌（ESBLs阳性），据此调整抗生素为美罗培南；④评估：通过超声定位确认引流管尖端位置（位于漏口下方2cm），必要时协助医生行引流管冲洗（生理盐水10ml缓慢注入，避免压力过高）。

（二）疼痛个体化干预

采用NRS评分动态评估疼痛（每6小时1次），初始评分4分（静息时隐痛，活动后加重）。首先实施非药物干预：指导患者取半卧位（减少胆汁对腹膜的刺激），咳嗽时用手按压腹部切口（降低腹压波动），播放轻音乐转移注意力；若评分≥4分，予药物干预（帕瑞昔布40mg静注，q12h），用药后30分钟评估效果（评分降至2分）。同时观察疼痛性质变化，若出现持续性锐痛、肌紧张，警惕腹腔脓肿形成，及时联系医生。

（三）营养支持阶梯式推进

患者因胆汁漏出导致消化液丢失，且肝功能异常影响蛋白质合成，需兼顾肝脏负担与营养需求。初始阶段（术后7-10日）予全肠外营养（TPN），配方为：葡萄糖150g（提供50%热量）、脂肪乳20%250ml（提供30%热量）、复方氨基酸500ml（提供20%热量），并补充脂溶性维生素（VitA、D、E、K）及水溶性维生素（B族、C），同时监测血糖（维持6-8mmol/L）、血脂（甘油三酯≤2.26mmol/L）。术后第11日，患者胃肠功能恢复（肛门已排气），开始过渡到肠内营养（EN），选择短肽型肠内营养剂（瑞代，500ml/d），经鼻空肠管缓慢泵入（速度20ml/h起，逐渐增至5