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肝硬化中医护理查房范文

患者张某，男，58岁，因“反复胁痛3年，加重伴腹胀1月”于2023年10月12日收入我科。患者3年前因长期饮酒后出现右胁隐痛，未系统诊治，近1月因劳累后胁痛加重，伴腹胀、乏力、纳差，外院查腹部B超提示“肝硬化、腹水（中量）”，肝功能示ALT89U/L，AST76U/L，总胆红素32μmol/L，直接胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，为进一步中西医结合治疗入院。既往有饮酒史30年，日均白酒200ml，已戒3月；否认肝炎病史。入院时生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，精神软，面色萎黄晦暗，巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）；腹膨隆，无压痛反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2cm，移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。中医入院诊断：鼓胀（肝郁脾虚，水湿内停）；西医诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）、腹腔积液（中量）、低白蛋白血症。当前治疗：西医予螺内酯40mgbid、呋塞米20mgqd利尿，多烯磷脂酰胆碱注射液保肝，人血白蛋白10gqod静滴；中医予自拟“疏肝健脾利水汤”（柴胡10g、白芍15g、白术15g、茯苓20g、泽泻15g、大腹皮15g、木香10g、黄芪20g、丹参15g、炙甘草6g）每日1剂，分2次温服。

护理评估

身体状况：患者主症为胁肋隐痛（VAS评分5分），劳累后加重；腹胀以午后为甚（腹围98cm），纳呆（每餐进食约150g米饭），乏力明显（动则汗出），眠浅易醒（每日睡眠约5小时），小便量少色黄（约600ml/日），大便溏薄（日2-3次）。体征：面色萎黄晦暗，肝掌（+），腹膨隆，双下肢轻度水肿，皮肤干燥脱屑（因低蛋白血症），无皮肤抓痕（未诉明显瘙痒）。实验室指标：白蛋白28g/L（正常值35-50g/L），总胆红素32μmol/L（正常值3.4-17.1μmol/L），凝血酶原时间16秒（正常值11-14秒），腹水常规示漏出液（李凡他试验阴性，细胞数100×10?/L）。

中医体质：患者长期饮酒伤脾，肝郁气滞，脾失健运，水湿内停，日久气血瘀滞，故见胁痛、腹胀；脾虚气血生化不足则乏力、面色萎黄；水湿泛溢则下肢水肿、小便短少；舌淡暗为肝郁血瘀之象，苔白腻、脉弦细属脾虚湿阻之征。

心理社会状况：患者为退休工人，家庭支持良好（配偶及子女每日陪护），但因疾病反复、经济压力（长期治疗）存在焦虑情绪（SAS评分52分，轻度焦虑），表现为频繁询问病情预后，睡眠质量差。

中医辨证分析

四诊合参，患者属“鼓胀”之肝郁脾虚、水湿内停证。病因责之于酒食不节（长期饮酒伤脾）、情志失调（病后焦虑加重肝郁）；病机为肝失疏泄，脾失健运，水湿内停，气血瘀滞，水、气、血互结于腹中。病位在肝、脾，涉及肾（水湿久积，肾气渐亏）；病性属本虚标实，本虚为脾虚肝郁，标实为水湿内停、瘀血阻络。当前以标实（水湿）为急，但需兼顾本虚（脾虚），治疗当以疏肝健脾、利水消胀为法，护理需围绕“调肝脾、利水湿、畅情志”展开。

护理措施讨论

1.基础护理：病室保持温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），通风良好，避免对流风；患者取半卧位（抬高床头30-45°）以减轻腹胀、改善呼吸；协助每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁，骨突处（骶尾、脚踝）垫软枕，每2小时翻身1次，预防压疮；指导穿宽松棉质衣物，避免摩擦皮肤。

2.症状护理：

-胁痛：评估疼痛性质（隐痛）、部位（右胁）、诱因（劳累、情绪波动），指导患者取左侧卧位或平卧位，避免右侧卧位压迫肝区；用软枕垫高背部，局部轻揉章门、期门穴（足厥阴肝经穴位），每次5-10分钟，每日2次；疼痛加剧时（VAS6分）报告医生，必要时予中药塌渍（延胡索、川楝子各30g研末，醋调敷右胁）。

-腹胀：每日晨起空腹测量腹围（当前98cm）、体重（62kg）并记录；指导患者顺时针按摩腹部（以脐为中心，力度适中），每次10-15分钟，每日3次；中药保留灌肠（大黄15g、牡蛎30g、蒲公英20g煎液150ml，温度39-41℃），肛管插入深度20-25cm，缓慢注入后保留1小时以上，促进肠道排毒、减轻腹胀；避免产气食物（豆类、碳酸饮料），进食时细嚼慢咽，减少吞气。

-乏力：指导“三短一慢”（说话短、走路短、活动短，动作慢），以卧床休息为主，床边活动需家属搀扶；艾灸气海、关元穴（温和灸，距离皮肤2-3cm），每次每穴5-10分钟，每日1次，补益元气；协助完成生活护理（如洗漱、进食），避免过度消耗体力。

-尿少：监测24小时尿量（目标1000ml/日），观察尿色（当前色黄）、有无泡沫；穴位按摩三阴交、阴陵泉（健脾利水），每穴按揉2分钟，每日3次；中药汤剂于上午9点