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带状疱疹后神经痛个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，68岁，退休纺织工人，住院号2025081506，于2025年8月15日因“右侧胸背部疼痛2月余，加重1周”入院。文化程度为小学，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，可定期陪护。医保类型为城乡居民基本医疗保险，家庭经济状况良好，无治疗费用负担。患者既往生活规律，饮食偏咸，喜食面食，否认吸烟、饮酒史，无疫区旅居史，否认家族性遗传病史。

（二）病史采集

主诉：右侧胸背部疼痛2月余，加重1周，视觉模拟疼痛评分（VAS）最高8分，夜间疼痛明显影响睡眠，每日仅能入睡2-3小时。

现病史：患者于2025年6月10日无明显诱因出现右侧胸背部皮肤瘙痒，次日出现成簇状红色丘疹，伴烧灼样疼痛（VAS评分4分），前往社区卫生服务中心就诊，诊断为“带状疱疹”。给予阿昔洛韦片0.8g口服，5次/日；甲钴胺片0.5mg口服，3次/日；外用阿昔洛韦乳膏涂抹患处，2次/日。治疗10天后（6月20日），右侧胸背部皮疹逐渐消退，遗留淡褐色色素沉着，但疼痛未缓解，呈持续性针刺样疼痛，夜间加重（VAS评分升至6分），需服用布洛芬缓释胶囊0.3g才能短暂缓解。1周前（8月8日），疼痛突发加重，转为刀割样疼痛，VAS评分8分，夜间频繁觉醒，口服布洛芬后缓解效果不佳，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“带状疱疹后神经痛（右侧胸背部）、2型糖尿病”收入我科。

既往史：确诊“2型糖尿病”5年，长期口服二甲双胍片0.5g，3次/日，未规律监测血糖，自述空腹血糖波动在7.5-8.5mmol/L之间。无高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

过敏史：否认药物、食物及接触性过敏史。

个人史：生于本地，退休前从事纺织工作，无粉尘、化学物质接触史，规律作息，每日睡眠时间约6小时（发病前），饮食偏咸，每日食盐摄入量约8g，喜食馒头、面条等面食，蔬菜摄入量较少（约100g/日）。

家族史：父亲已故，死因不详；母亲患有“2型糖尿病”，现口服降糖药治疗，血糖控制良好（空腹血糖6.5mmol/L左右）；子女均体健，无类似疾病史。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，体重指数（BMI）24.8kg/m2（超重，正常范围18.5-23.9kg/m2）。

全身评估：意识清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右侧胸背部T3-T6脊神经支配区可见淡褐色色素沉着，无皮疹、水疱及破溃，局部皮肤触痛明显，轻触即诱发针刺样疼痛（痛觉过敏），无压痛、反跳痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：右侧胸背部T3-T6脊神经支配区皮肤感觉减退，痛觉过敏（轻触诱发疼痛），疼痛性质为持续性针刺样疼痛，偶伴刀割样疼痛，夜间22:00至次日2:00疼痛最明显，VAS评分8分；疼痛发作无明显诱因，与体位、活动无明显相关性；无放射性疼痛，无麻木、蚁走感；患者自述疼痛发作时需保持静止体位，不敢深呼吸、咳嗽，担心疼痛加重，日常活动（如翻身、穿衣）受限。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（2025年8月15日，入院当日）：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比32.5%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示血常规正常，无感染征象。

（2）生化检查（2025年8月15日）：总蛋白68g/L（参考值65-85g/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），球蛋白26g/L（参考值20-35g/L），总胆红素15.2μmol/L（