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鼻内病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，因“双侧鼻塞进行性加重3年，伴流涕、嗅觉减退1月”于2025年4月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，夜间及受凉后加重，自行使用“滴鼻净”后症状可暂时缓解，未系统诊治。1月前鼻塞症状明显加重，转为持续性，伴流黏脓涕，偶有涕中带血丝，同时出现嗅觉明显减退，日常生活中无法辨别醋、酒精等刺激性气味，无头痛、面部胀痛、视力下降等不适。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“双侧鼻息肉”收入耳鼻喉科病房。患者既往有“过敏性鼻炎”病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。月经史规律，末次月经2025年4月2日。个人史：无吸烟、饮酒史，从事教师职业，长期接触粉笔粉尘。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）入院身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血、水肿明显，双侧中鼻道可见灰白色半透明荔枝肉样新生物，表面光滑，触之柔软，不易出血，堵塞双侧中鼻道，总鼻道可见黏脓涕附着。双侧下鼻甲轻度肥大，鼻中隔基本居中。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。间接喉镜检查示喉黏膜光滑，声带运动及闭合良好。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.鼻内镜检查（2025年4月8日，门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血水肿，双侧中鼻道可见多个表面光滑的灰白色息肉组织，最大径约1.5-×1.0-，堵塞中鼻道开口，鼻窦口黏膜红肿，可见黏脓分泌物溢出。鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。检查报告提示：双侧鼻息肉，双侧鼻窦炎。

2.鼻窦CT（2025年4月9日，门诊）：冠状位+轴位示双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见低密度软组织影填充，双侧中鼻道可见软组织密度灶，鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲骨质无增生。CT值约20-30Hu，增强扫描后病灶无明显强化。诊断意见：双侧全组鼻窦炎，双侧鼻息肉。

3.实验室检查：血常规（2025年4月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血糖5.3mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

4.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。肺功能检查示通气功能正常，FEV1/FVC为85%。

（四）心理社会评估

患者因鼻塞、嗅觉减退症状已影响日常生活和工作，对疾病预后存在担忧，担心手术效果及术后恢复情况，情绪略显焦虑。患者为教师，担心术后住院时间长影响教学工作，希望能尽快康复。家属对患者关心体贴，愿意提供经济和情感支持。患者文化程度为大学本科，具备一定的健康知识，能够配合医护人员进行治疗和护理，但对鼻内镜手术的具体过程及术后护理要点了解不足。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响工作有关。

（2）知识缺乏：与对鼻内病损切除术的手术过程、术前准备及术后注意事项不了解有关。

（3）有感染的风险：与鼻腔黏膜炎症、术前鼻腔准备不充分有关。

2.护理目标

（1）患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，积极配合治疗。

（2）患者及家属能掌握鼻内病损切除术的相关知识，包括手术过程、术前准备项目及注意事项。

术前鼻腔清洁度达标，无明显感染迹象，降低术后感染风险。

3.护理措施计划

（1）心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍手术医生的经验、手术方式的先进性及成功案例，缓解患者焦虑情绪。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧。

（2）健康教育：通过口头讲