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克罗恩病合并腹痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，42岁，汉族，中学教师，已婚，育有1子。因“反复右下腹疼痛3个月，加重伴腹泻1周”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。2年前曾因“腹痛、腹泻”在外院诊断为“克罗恩病（回肠末端型，活动期）”，遵医嘱口服美沙拉嗪肠溶片（1.0g，每日4次）治疗，症状缓解后自行停药，未定期复查。本次入院前3个月，患者无明显诱因出现右下腹隐痛，呈阵发性，进食后疼痛加重，排便后可稍缓解，未予重视；1周前上述症状加重，疼痛频率增加，程度加剧，伴腹泻，每日3-5次，为糊状便，无脓血、黏液，无发热、恶心、呕吐，无里急后重感，体重较2个月前下降3kg，遂来我院就诊，门诊以“克罗恩病活动期、腹痛查因”收入消化内科。

（二）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/75mmHg。身高162cm，体重51kg，体重指数（BMI）19.3kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，接近下限）。神志清楚，精神尚可，营养中等，慢性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性尚可；浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，约8次/分，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）12.3×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（N%）78.5%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）105g/L（正常参考值女性110-150g/L），血小板计数（PLT）320×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示存在感染及轻度贫血。

炎症指标：血沉（ESR）35mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L），均明显升高，提示疾病处于活动期。

生化检查：血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），稍低于正常；血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），肝肾功能未见明显异常。

粪常规+潜血：外观糊状，白细胞（+），红细胞（-），潜血试验阳性，无寄生虫卵及真菌。

肠镜检查（入院第3天完成）：进镜至回肠末端约15cm，见回肠末端及升结肠黏膜呈节段性充血、水肿，表面可见多发纵行溃疡，覆少量黄白色苔，质地脆，触之易出血；其余结肠段黏膜未见明显异常。取回肠末端黏膜组织3块送病理检查，病理报告提示“黏膜慢性炎症，伴中性粒细胞浸润，符合克罗恩病活动期改变”。

腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，右下腹肠管稍扩张，肠壁增厚，未见腹水及包块。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肠道黏膜炎症、肠管痉挛有关

依据：患者主诉右下腹疼痛，呈阵发性隐痛，进食后加重，排便后稍缓解，采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度为6分；查体右下腹压痛明显，肠鸣音活跃（8次/分），结合肠镜提示肠道黏膜充血、水肿及纵行溃疡，符合克罗恩病活动期表现，支持该护理诊断。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肠道吸收障碍、炎症消耗增加有关

依据：患者BMI19.3kg/m2（接近正常下限），近2个月体重下降3kg；血常规提示轻度贫血（Hb105g/L），血清白蛋白32g/L（低于正常）；患者存在腹泻（每日3-5次），肠镜提示回肠末端及升结肠黏膜病变，影响营养物质吸收，且疾病活动期机体消耗增加，故判断存在营养失调。

（三）腹泻：与肠道炎症刺激、肠黏膜功能紊乱有关

依据：患者入院前1周出现腹泻，每日3-5次，为糊状便，粪常规提示白细胞（+），潜血阳性；肠鸣音活跃（8次/分），肠镜显示肠道黏膜充血、水肿及溃疡，符合肠道炎症导致的腹泻表现，故提出该诊断。

（四）焦虑：与疾病反复发作、担心预后及影响工作生活有关

依据：患者2年前确诊克罗恩病，本次病情复发且症状加重，入院时主诉“担心疾病治不好，反复疼痛影响上课，也怕拖累家人”；采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑），提示存在轻度焦虑；与患者沟通时发现其语速较快，对治疗方案及护理措施追问频繁，表现出明显的担忧情绪。

（五）有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻