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胫骨干骨折中上段个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，52岁，家庭主妇，于2025年X月X日因“摔伤后左小腿疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。患者初中文化程度，家庭关系和睦，女儿可每日来院陪护，经济状况良好，医疗费用由医保报销。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在家中拖地时不慎滑倒，左侧身体着地，当即感左小腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，活动时疼痛加剧，无法站立及行走，左小腿局部迅速肿胀，未见皮肤破损。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木及感觉异常。家属立即将其送至社区医院，行左小腿正侧位X线片示“左胫骨干中上段骨折”，为求进一步治疗转至我院。急诊查体后以“左胫骨干中上段骨折”收入骨科病房，入院时患者精神尚可，情绪紧张，主诉左小腿疼痛难忍，VAS疼痛评分7分。

（三）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。

局部检查：左小腿中上段明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下瘀斑，范围约8cm×5cm，局部压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左膝关节活动轻度受限，左踝关节活动明显受限（背伸10°，跖屈20°，正常背伸范围20-30°，跖屈范围40-50°）。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧一致，左足趾感觉、运动正常，末梢血运良好，皮温与右侧基本一致，无明显冰凉感。右下肢未见异常，四肢其余关节活动正常。

（四）辅助检查

影像学检查：社区医院左小腿正侧位X线片（2025年X月X日）示：左胫骨干中上段可见不规则骨折线，骨折断端移位明显，呈内收成角畸形，骨皮质不连续，骨小梁中断，未见明显骨痂形成。我院急诊左小腿CT平扫+三维重建（2025年X月X日）示：左胫骨干中上段粉碎性骨折，可见3块骨折块，骨折断端移位明显，累及骨皮质及髓腔，周围软组织肿胀明显，脂肪间隙模糊，未见明显血管、神经受压征象，左膝关节、踝关节未见明显骨折及脱位。

实验室检查：血常规（2025年X月X日，急诊）：白细胞计数10.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。生化全套（2025年X月X日，急诊）：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.86-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（正常参考值40-55g/L）。凝血功能（2025年X月X日，急诊）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（FEU）（正常参考值0-1.0mg/L（FEU））。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与左胫骨干中上段骨折导致的组织损伤、骨折断端刺激及术后切口创伤有关。临床表现：患者持续主诉左小腿疼痛，VAS疼痛评分7分，表情痛苦，左侧卧位及活动左下肢时疼痛加剧，夜间因疼痛频繁觉醒，睡眠质量差，需依赖镇痛药物缓解疼痛。

（二）躯体活动障碍

与左胫骨干中上段骨折后肢体制动、疼痛限制及术后康复锻炼初期配合度不足有关。临床表现：患者左下肢无法自主活动，翻身