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角膜胶原交联术护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，中学语文教师，因“双眼视力渐进性下降3年，加重1月”于202X年X月X日入院。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，有过敏性鼻炎病史5年，春秋季易发作，否认眼部外伤史、手术史及药物过敏史。个人史方面，患者长期从事教师工作，每日伏案备课、批改作业时长约8-10小时，近3年因视力下降频繁更换眼镜，近1月自觉阅读时视物模糊加重，需凑近书本才能看清字迹，偶伴双眼干涩、异物感，休息后症状稍有缓解，遂来我院就诊。家族史中，患者父母及子女均无眼部疾病史，否认遗传性眼病家族史。

（二）主诉与现病史

主诉：双眼视力渐进性下降3年，加重1月，伴双眼干涩、偶发异物感。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双眼视力下降，无眼痛、眼红、畏光、流泪等不适，于当地医院就诊，查裸眼视力右眼0.5、左眼0.4，矫正视力右眼0.8、左眼0.7，诊断为“双眼屈光不正”，予配镜矫正，此后视力仍呈缓慢下降趋势，每年需更换1-2次眼镜。1月前患者自觉视力下降速度加快，阅读30分钟后即出现视物模糊，需休息10-15分钟才能缓解，同时伴双眼干涩感明显，偶有异物感，无明显眼痛、眼红。为进一步诊治，于我院眼科门诊就诊，门诊查裸眼视力：右眼0.3，左眼0.2；矫正视力：右眼0.5（-3.00DS/-1.50DC×180°），左眼0.4（-3.25DS/-1.75DC×175°）；非接触式眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg；角膜地形图检查示：双眼角膜中央厚度右眼480μm、左眼470μm，双眼角膜散光度数较前增加（既往3年前角膜散光右眼-1.00DC、左眼-1.25DC），角膜前表面形态不规则，提示双眼圆锥角膜早期改变；泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：右眼10mm/5min，左眼8mm/5min；泪膜破裂时间（BUT）：右眼5秒，左眼4秒；角膜荧光素染色：右眼鼻侧角膜上皮可见3处点状染色，左眼颞侧角膜上皮可见2处点状染色。门诊诊断为“双眼圆锥角膜（早期）、双眼干眼症”，建议行双眼角膜胶原交联术治疗，患者及家属同意后，以“双眼圆锥角膜”收入院。

（三）入院后检查与诊断

入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原2.8g/L，无异常；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

眼部专项检查：眼部A/B超：双眼玻璃体轻度混浊，视网膜在位，未见明显牵拉；眼底检查：双眼视盘边界清晰，色淡红，C/D比值约0.3，黄斑中心凹反射可见，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出；角膜内皮细胞计数：右眼2850个/mm2，左眼2780个/mm2，均在正常范围；角膜厚度测量（光学相干断层扫描OCT）：右眼中央角膜厚度478μm，左眼中央角膜厚度468μm，较门诊检查略低（考虑测量误差），周边角膜厚度右眼520μm，左眼515μm。

入院诊断：双眼圆锥角膜（早期）、双眼干眼症。

二、护理评估

（一）生理评估

症状评估：患者入院时主诉双眼干涩明显，偶有异物感，阅读30分钟后出现视物模糊，休息10分钟后可部分缓解，无眼痛、眼红、畏光、流泪等症状。夜间偶因眼干醒来，需滴人工泪液后才能再次入睡。日常行走、上下楼梯无明显视力障碍，但无法清晰看清远处路牌文字。

体征评估：

（1）视力：裸眼视力右眼0.3，左眼0.2；矫正视力右眼0.5（-3.00DS/-1.50DC×180°），左眼0.4（-3.25DS/-1.75DC×175°），较3年前矫正视力（右眼0.8、左眼0.7）明显下降。

（2）眼压：非接触式眼压右眼15mmHg，左眼14mmHg，在正常范围（正常范围10-21mmHg）。

（3）角膜情况：裂隙灯显微镜下可见双眼角膜中央略薄，前表面轻度不规则，右眼鼻侧角膜上皮3处点状染色（荧光素钠染色阳性），左眼颞侧角膜上皮2处点状染色，角膜透明度尚可，无水肿、浸润；角膜内皮细胞形态规则，计数正常。

（4）泪液功能：泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）右眼10mm/5min，左眼8mm/5min（正常≥10mm/5min），左眼泪液分泌不足；泪膜破裂时间右眼5秒，左眼4