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莱姆病皮肤损害护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女，45岁，因“左下肢皮肤红斑伴发热、乏力10天”于202X年X月X日入院。患者职业为园林设计师，日常工作需频繁户外作业，入院前2周曾在郊外公园进行植被勘测，期间有蚊虫叮咬史（具体蚊虫种类未明确），无明确蜱虫叮咬记忆。

（二）主诉

左下肢皮肤红斑进行性扩大10天，伴间断发热（最高体温38.8℃）、全身乏力，活动后加重。

（三）现病史

患者入院前10天无明显诱因发现左下肢小腿外侧出现直径约2cm的淡红色斑疹，无瘙痒、疼痛，未予重视。随后斑疹逐渐扩大，边界清晰，中央颜色变浅，周边呈鲜红色，伴轻度瘙痒，同时出现间断发热，体温波动于37.5-38.8℃，以午后及夜间明显，发热时伴全身乏力、肌肉酸痛，无寒战、咽痛、咳嗽、腹痛、腹泻等症状。入院前5天自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次），体温可暂时降至37.2℃左右，但红斑仍持续扩大，乏力症状无缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“皮肤红斑待查：莱姆病？”收入我科。

入院时查体：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，左下肢小腿外侧可见一大小约6cm×8cm的环形红斑，边界清晰，中央呈淡粉色，周边为鲜红色，红斑表面光滑，无脱屑、水疱及破溃，触之皮温略高于周围正常皮肤，按压时患者无明显疼痛，红斑周围皮肤无肿胀。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无异常，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢关节无肿胀、畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。

（五）过敏史

否认药物、食物及接触物过敏史。

（六）个人史

生于原籍，长期居住本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊粉尘、化学物质接触史，已婚，配偶及子女体健，月经规律，无特殊家族遗传病史。

（七）诊疗经过

门诊检查：血常规（入院前1天）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例76.8%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）22mg/L（参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）35mm/h（参考值0-20mm/h）。皮肤红斑处真菌镜检：未见真菌孢子及菌丝。

入院后检查：完善莱姆病血清学检测：莱姆病螺旋体IgM抗体阳性（滴度1:64），IgG抗体阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）42U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-35U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），肌酐68μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-24U/L）；降钙素原（PCT）0.3ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常；左下肢超声：左下肢皮下软组织轻度水肿，未见血栓及占位性病变。

诊断：结合患者户外暴露史、典型环形红斑表现、莱姆病IgM抗体阳性及炎症指标升高，诊断为“莱姆病（急性期，皮肤损害为主）”。

治疗方案：入院后给予抗感染、对症支持治疗。①抗感染：头孢曲松钠注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，疗程14天；②对症治疗：发热时给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（体温＞38.5℃时使用），同时给予维生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，改善乏力症状；③皮肤护理：外用炉甘石洗剂涂抹红斑处，每日2次，缓