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老年性骨质疏松症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，退休教师，现居某市某社区。患者于1个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前患者弯腰买菜时突发腰背部疼痛加剧，呈刺痛感，VAS疼痛评分由初始4分升至8分，无法自主翻身及站立，家属遂送至我院骨科就诊，门诊以“腰背部疼痛原因待查：骨质疏松症？椎体压缩性骨折？”收入院。患者既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者绝经22年，绝经后未进行激素替代治疗，日常饮食以素食为主，日均奶制品摄入量不足100ml，户外活动每周约1次，每次30分钟。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高152cm，体重48kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，呈被动卧位，查体合作。脊柱生理曲度变直，腰椎L1-L4椎体棘突及椎旁肌肉压痛明显，叩击痛阳性，无放射痛；四肢关节无红肿、畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

（三）辅助检查

骨密度检测：采用双能X线吸收法（DXA）检测，结果显示腰椎L1-L4骨密度T值为-3.2，股骨颈骨密度T值为-2.8，符合重度骨质疏松症诊断标准（T值≤-2.5为骨质疏松症，T值≤-3.5为重度骨质疏松症）。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围；血生化：血钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.2mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）135U/L（正常参考值40-150U/L），血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝肾功能正常；甲状旁腺激素（PTH）65pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），处于正常上限；25-羟维生素D（25-OH-VD）18ng/ml（正常参考值≥30ng/ml为充足，20-29ng/ml为不足，20ng/ml为缺乏），提示维生素D缺乏。

影像学检查：腰椎正侧位X线片示腰椎椎体骨质密度降低，骨小梁稀疏、变细，L2椎体呈楔形改变，椎体高度丢失约1/3；腰椎MRI示L2椎体压缩性骨折，骨髓水肿信号，未见明显椎管狭窄及神经受压表现。

（四）入院诊断

老年性骨质疏松症（重度）

L2椎体压缩性骨折（新鲜性）

高血压病2级（中危）

维生素D缺乏

低钙血症

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与L2椎体压缩性骨折导致骨膜刺激、骨髓水肿及腰背肌痉挛有关

患者入院时主诉腰背部刺痛，VAS评分8分，活动后疼痛加剧，被动卧位时疼痛稍缓解，符合急性疼痛的护理诊断标准。疼痛导致患者无法自主翻身、站立，影响日常活动及睡眠质量，进一步加重精神萎靡状态。

（二）有受伤的风险：与骨质疏松导致骨强度下降、椎体压缩性骨折后躯体活动受限及平衡能力下降有关

患者骨密度T值显著降低，骨脆性增加，且因疼痛导致躯体活动协调性下降，日常翻身、坐起时易发生再次骨折；同时，患者年龄较大，平衡能力较年轻时减退，站立行走时存在跌倒风险，可能诱发新的骨折或加重现有损伤。

（三）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后及活动能力下降影响生活质量有关

患者入院后因疼痛难以忍受，且担心骨折愈合情况及后续能否恢复自主生活能力，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、频繁询问病情、夜间入睡困难。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分，提示中度焦虑（HAMA评分14-21分为中度焦虑）。

（四）知识缺乏：与对老年性骨质疏松症的病因、治疗方案、饮食及运动护理知识认知不足有关

患者绝经后未重视骨健康管理，日常饮食钙及维生素D摄入不足，户外活动少；入院后对医生开具的抗骨质疏松药物服用方法、注意事项不了解，对腰背肌功能锻炼的重要性及具体动作存在认知误区，担心锻炼会加重骨折，存在知识缺乏问题。

（五）营养失调：低于机体需要量，与钙、维生素D摄入不足及老年人生理代谢减缓有关

患者日常饮食以素食为主，奶制品、豆制品、鱼虾等富含钙的食物摄入不足，日均钙摄入量约500mg（中国营养学会推荐老年人每日钙摄入量≥1000mg）；户外活动少，日照不足，导致内源性维生素D合成减少，结合实验室检查提示低钙血症、