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类风湿关节炎早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，48岁，汉族，某中学语文教师，身高158cm，体重56kg，BMI22.5kg/m2。于2025年3月10日因“双手指间关节肿痛3个月，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；否认家族性风湿病病史，父亲患有高血压，母亲体健，子女均无特殊疾病史。患者日常生活能自理，日常工作以伏案备课、批改作业为主，日均使用电脑打字约3小时；业余时间喜爱阅读，活动量较少；饮食规律，口味偏清淡，日均饮水量约1200mL，睡眠质量尚可，日均睡眠时间7小时。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双手指间关节（双侧2-4掌指关节、近端指间关节）肿痛，晨起时关节僵硬明显，活动约1小时后僵硬症状可缓解，无发热、皮疹、口腔溃疡等伴随症状。初期患者未重视，自行涂抹“红花油”后症状无改善，且逐渐加重；1周前因受凉后上述关节肿痛明显加剧，晨僵时间延长至2小时，握力明显下降，无法正常握笔批改作业，影响日常生活与工作，遂至我院风湿免疫科就诊，门诊以“类风湿关节炎（早期）”收入院。

入院时患者主诉双手指间关节疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分，疼痛呈持续性胀痛，活动时加重，休息后可轻微缓解；夜间偶因疼痛惊醒，需起身活动手部后才能再次入睡。患者自述近期因担心疾病影响工作及预后，出现焦虑情绪，偶有失眠，对疾病相关知识了解较少，仅知晓“可能是关节炎”，对治疗方案及护理措施无认知。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无口腔溃疡及雷诺现象；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

关节专科评估：双侧2-4掌指关节、近端指间关节肿胀明显，关节周围皮肤温度略高于正常皮肤，压痛（+），按压时患者主诉疼痛加剧（NRS评分升至7分）；关节活动度受限，双侧掌指关节屈曲最大角度为60°（正常参考值90°），伸展最大角度为-5°（正常参考值0°）；近端指间关节屈曲最大角度为45°（正常参考值80°），伸展最大角度为-3°（正常参考值0°）；握力测试：使用握力计测量，右手握力18kg，左手握力16kg（同龄女性正常握力参考值25-30kg）；其余关节（如腕、肘、肩、膝、踝等）无肿胀、压痛，活动度正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），均正常；血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h），升高；C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L），升高；类风湿因子（RF）120IU/mL（正常参考值0-20IU/mL），升高；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（正常参考值阴性）；抗核抗体（ANA）阴性（正常参考值阴性）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）22U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），均正常；电解质、血糖、血脂均在正常范围；大便潜血试验阴性（正常参考值阴性）。

影像学检查：双手关节超声：双侧2-4掌指关节、近端指间关节滑膜增厚（最大厚度2.3mm，正常参考值＜1mm），滑膜内血流信号增多（CDFI分级Ⅱ级），关节腔内可见少量积液（最大深度1.5mm），未见明显骨侵蚀及关节间隙狭窄；胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常，心影大小形态正常。

二、护理问题与诊断

依据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断