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病案首页规范化填写考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.患者王某，男，68岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅲ级（NYHA分级）”，经药物治疗后好转出院。其“出院主要诊断”应选择：

A.冠状动脉粥样硬化性心脏病

B.不稳定性心绞痛

C.心功能Ⅲ级

D.胸痛

2.患者李某，女，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后第3天出现“肺部感染”，经抗感染治疗后治愈出院。其“其他诊断”中“肺部感染”的填写顺序应：

A.排在所有其他诊断最前面

B.排在手术相关并发症之后

C.按病情严重程度排序

D.按发生时间先后排序

3.新生儿张某，胎龄32周，出生体重1500g，因“早产儿、低出生体重儿”收入新生儿科，无其他并发症。其“出生体重”应填写：

A.1500g

B.1.5kg

C.1500

D.1.5

4.患者陈某，身份证号为“32010619780512XXXX”，其“出生日期”正确填写格式为：

A.1978-05-12

B.1978年5月12日

C.78/05/12

D.05-12-1978

5.某患者入院途径为“急诊”，但急诊病历中未记录诊断，入院记录中“入院诊断”为“急性胰腺炎”。其“门（急）诊诊断”应填写：

A.未记录

B.急性胰腺炎

C.待查

D.空项

6.手术操作编码中，“腹腔镜下胆囊切除术”的主导词应选择：

A.腹腔镜

B.胆囊

C.切除

D.胆囊切除

7.患者赵某，因“右股骨颈骨折”入院，行“人工全髋关节置换术”，术后第5天因“肺栓塞”死亡。其“死亡原因”应填写：

A.右股骨颈骨折

B.人工全髋关节置换术

C.肺栓塞

D.多器官功能衰竭

8.病案首页中“住院费用”栏目的“自费金额”指：

A.患者实际自付的全部费用

B.医保目录外完全自费的费用

C.起付线以下的费用

D.个人承担的统筹部分费用

9.患者职业为“在校大学生”，其“职业”栏目应填写：

A.学生

B.在校学生

C.大学生

D.教育

10.某手术记录显示“经尿道膀胱肿瘤电切术”，其“手术级别”应判定为：

A.一级手术

B.二级手术

C.三级手术

D.四级手术

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.下列关于“主要诊断”选择的描述，正确的有：

A.住院过程中重点治疗的疾病

B.对健康危害最大的疾病

C.花费医疗资源最多的疾病

D.出院时仍未治愈的疾病

2.手术操作名称的规范填写应包含：

A.手术入路（如腹腔镜）

B.手术方式（如切除、吻合）

C.手术部位（如胆囊、胃）

D.手术目的（如止血、活检）

3.新生儿病案首页“新生儿情况”栏目需填写的内容包括：

A.胎龄（周）

B.出生体重（g）

C.出生缺陷

D.Apgar评分（1分钟、5分钟）

4.下列“出院情况”填写正确的有：

A.经治疗后好转出院填写“好转”

B.未治疗自动出院填写“未愈”

C.因经济原因放弃治疗出院填写“其他”

D.死亡患者填写“死亡”

5.关于“损伤、中毒外部原因”的填写，正确的有：

A.需描述事件发生的具体场景（如“家中跌倒”）

B.需注明致伤物（如“汽车碰撞”）

C.需填写损伤发生的时间（如“2023-10-0514:00”）

D.可简化为“意外受伤”

三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）

1.患者既往有“高血压病”史，但本次住院未针对高血压进行治疗，“其他诊断”中无需填写高血压病。（）

2.手术操作编码时，“内固定物取出术”的主导词应为“取出”。（）

3.新生儿“出生体重”以“克（g）”为单位，需填写具体数值（如“2500”）。（）

4.门（急）诊诊断与入院诊断不一致时，“门（急）诊诊断”应填写急诊病历中记录的原始诊断。（）

5.死亡患者的“出院诊断”仅需填写直接死亡原因，无需填写其他并存疾病。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述“主要诊断”选择的总则（需列举至少4项核心原则）。

2.手术操作名称填写不规范可能导致哪些问题？请举例说明。

3.简述“损伤、中毒外部原因”的填写要求（需包含场景、