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2025年度全科医学科工作总结及2026年工作安排

2025年，全科医学科在医院党委的统筹指导下，以“强基层、重预防、促健康”为核心目标，围绕服务能力提升、家庭医生签约深化、慢性病全程管理、公共卫生与临床融合等重点任务，扎实推进各项工作。全年门诊总量达5.2万人次，较2024年增长18%；家庭医生签约服务覆盖辖区常住居民2.8万户，重点人群（65岁以上老年人、高血压、糖尿病患者等）签约率92%；高血压、糖尿病规范管理率分别达85%、83%，较上年提升3个百分点；完成基层适宜技术培训12场，覆盖本院及社区卫生服务中心医务人员260人次；参与省级科研课题1项，发表核心期刊论文3篇。现将年度工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年重点工作计划。

一、2025年度主要工作成效与经验

（一）服务能力建设：强化全专结合，夯实首诊根基

以“全科为基础、专科为支撑”为方向，重点提升常见病、多发病诊疗及急危重症识别能力。全年开展“全科-专科联合门诊”240次，涵盖心血管、内分泌、神经内科等6个专科，累计服务患者1200人次，解决跨系统复杂病例320例，患者转诊效率提升40%。针对社区转诊的疑难病例，建立“1+1”会诊机制（1名全科主治医师+1名专科副主任医师），全年会诊病例580例，确诊率从82%提升至88%。

在设备配置方面，新增动态血压监测仪、动脉硬化检测仪、便携式肺功能仪等基层适用设备12台，支持开展24小时动态血压监测、肺功能筛查等项目，全年完成相关检查4800人次，为早期发现高血压靶器官损害、慢性阻塞性肺疾病提供了客观依据。

（二）家庭医生签约：聚焦精准服务，提升履约实效

针对签约服务“重数量、轻质量”的痛点，推行“分类签约、分层服务”模式。将签约居民分为健康人群（A类）、亚健康/单病种稳定期（B类）、多病共存/病情不稳定（C类）三类，分别制定服务包：A类侧重健康科普与年度体检；B类增加季度随访与生活方式干预；C类提供每月至少1次面对面随访、用药调整及专科转诊协调。全年C类人群履约率从68%提升至85%，B，B，B类人群健康知识知晓率提高20%。

创新“家庭医生+健康管理师+志愿者”团队服务模式，组建12支签约服务团队，每支团队配备1名全科医生、1名护士、1名公卫专干。针对独居老人、失能患者等特殊群体，开展“上门服务日”活动，全年累计上门服务1200人次，完成基础体检、用药指导、环境安全评估等服务，相关案例被区卫健委作为典型经验推广。

（三）慢性病管理：构建全程链条，降低疾病负担

以高血压、糖尿病为突破口，建立“筛查-诊断-干预-随访-转诊”全周期管理体系。在门诊设置“慢病筛查专区”，配备自动血压计、血糖仪、眼底照相仪等设备，全年筛查出高血压初诊患者210例、糖尿病初诊患者85例，早期发现率较上年提升15%。对确诊患者，推行“一人一档一方案”，结合动态监测数据调整治疗策略。例如，针对32例血压波动大的患者，引入24小时动态血压监测，调整用药时间后，血压达标率从56%提升至78%。

加强与社区卫生服务中心的联动，建立“医院-社区”双向转诊通道。全年下转病情稳定的慢病患者580例，通过社区随访维持疗效；上转社区难以控制的复杂病例120例，经专科调整方案后转回社区继续管理。与营养科、康复科合作开展“慢病综合干预门诊”，针对合并肥胖、代谢综合征的患者，提供饮食指导、运动处方等个性化干预，3个月后患者体重指数平均下降1.2，糖化血红蛋白平均降低0.8%。

（四）公共卫生与临床融合：嵌入日常诊疗，强化预防关口

将公卫服务内容有机融入门诊流程，在候诊区设置“健康自测角”，提供身高体重、腰围、血糖等自助检测设备，全年检测数据录入电子健康档案3.6万条。在接诊时，常规询问吸烟、饮酒、运动等生活方式信息，对存在风险因素的患者，当场发放“健康处方”并预约随访。例如，针对40岁以上首诊患者，常规开展肺功能初筛，检出肺功能异常者120例，其中25例确诊为早期慢阻肺，及时启动干预。

在重点人群管理方面，规范开展65岁以上老年人健康管理，全年完成健康体检2800人次，对体检异常者（如血脂异常、心电图异常），由全科医生进行一对一反馈，制定干预计划并跟踪落实。针对儿童保健，与儿科合作开展“全科-儿科联合健康评估”，覆盖0-6岁儿童500名，重点筛查视力、听力、发育迟缓等问题，转诊专科干预32例，干预及时率100%。

（五）人才培养与学科建设：分层递进培养，提升队伍素质

针对医生、护士、公卫人员不同岗位需求，制定分层培训计划。对低年资医生（工作3年内），实施“导师制”培养，由高年资主治医师带教，每周进行1次病例讨论、1次门诊跟诊，全年考核通过率100%；对高年资医生，鼓励参加专科进修、学术会议，2名医