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肾衰竭合并尿毒症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，退休工人，因“双下肢水肿1月余，加重伴恶心、尿量减少1周”于2024年3月10日入院。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，既往有2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid、格列美脲片2mgqd，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；有高血压史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在150-160/90-95mmHg。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中母亲患有2型糖尿病，父亲患有高血压。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，从踝部逐渐蔓延至小腿，伴乏力、活动后气短，未予重视。1周前水肿加重，波及大腿，同时出现恶心、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，尿量明显减少，每日约800ml，尿液颜色加深，呈茶色。在家自行服用“利尿剂”（具体不详）后症状无缓解，为进一步诊治来院，门诊查肾功能示血肌酐876μmol/L、血尿素氮31.2mmol/L，以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、2型糖尿病肾病V期、高血压3级（很高危）”收入肾内科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身状况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，口唇苍白，皮肤干燥、有脱屑，弹性差。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

专科评估：

水肿：双下肢凹陷性水肿（+++），踝部按压3秒回弹，小腿周径（左38cm、右37cm），眼睑轻度水肿；

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分），患者自述进食后恶心明显，无呕吐；

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；

心血管系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无胸闷、心悸；

神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，患者偶感双下肢肌肉痉挛。

（四）辅助检查

血常规（2024-03-10）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积25.5%，血小板185×10?/L，提示肾性贫血。

尿常规（2024-03-10）：尿蛋白（+++），尿糖（+），尿潜血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5/HPF，白细胞1-2/HPF，颗粒管型1-2/LPF。

肾功能（2024-03-10）：血肌酐896μmol/L，血尿素氮32.5mmol/L，血尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率5.2ml/（min?1.73m2），符合尿毒症期诊断标准。

电解质（2024-03-10）：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，提示高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症。

血糖相关（2024-03-10）：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，提示血糖控制不佳。

肝功能（2024-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总蛋白62g/L，白蛋白30g/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，肝功能基本正常，白蛋白轻度降低。

影像学检查：

腹部超声（2024-03-10）：双肾萎缩，左肾大小8.2cm×3.5cm，右肾大小8.0cm×3.3cm，皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；

心电图（2024-03-10）：窦性心律，心率88次/分，未见ST-T段异常改变；

胸片（2024-03-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无胸腔积液及肺实变影。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与肾小球滤过率显著下降导致水钠潴留有关。证据：双下肢凹陷性水肿（+++）、眼睑水肿，每日尿量约800ml，血钠132mmol/L，血压165/95mmHg。

（二）营养失调：低于机体需要量

与尿毒症毒素刺激致胃肠道功能紊乱（恶心、纳差）、糖尿病饮食控制、蛋白质摄入受限有关。证据：白蛋白30g/L，近1月体重下降3kg，患者自述近2周进食量减少1/3，血红蛋白82g/L。

（三）活动无耐力

与肾性贫血（血红蛋白82g/L）、电解质紊乱（高钾、低钙）、能量供应不足有关。证