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肾衰竭合并重链病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，退休工人，于202X年X月X日因“双下肢水肿1月余，加重伴乏力、尿少3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无慢性肾病家族史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1月体重增加5kg，日常活动需家属协助，睡眠质量差（每晚睡眠时间约4小时），食欲减退（每日进食量约为平时的1/2）。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，初为踝部，逐渐蔓延至膝关节，伴轻度乏力，未予重视。10天前水肿加重至大腿根部，出现活动后胸闷、气促，遂至社区医院就诊，查尿常规示尿蛋白（+++），血肌酐560μmol/L，尿素氮22mmol/L，予“呋塞米片20mgpoqd”治疗，水肿稍缓解。3天前患者乏力明显加重，每日尿量减少至300-400ml，伴恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物），骨痛（以腰骶部、双下肢为主），疼痛评分（NRS）7分，遂来我院急诊，急诊以“肾衰竭原因待查、骨痛原因待查”收入肾内科。

（三）既往史

患者2年前曾因“贫血”在外院就诊，查血红蛋白92g/L，予“硫酸亚铁片”口服后贫血改善，未进一步排查贫血原因。无手术、输血史，无结核、肝炎等传染病史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/95mmHg（高于正常范围，提示肾性高血压）。

全身状况：身高158cm，体重70kg（入院前1月体重65kg，体重增加提示水钠潴留），BMI28.0kg/m2（超重）。皮肤黏膜苍白，无黄染、出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿（+++），蔓延至大腿根部；腰骶部皮肤无压红、破损。

呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音（排除肺水肿早期表现）。

循环系统：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性（排除腹腔积液），肠鸣音正常（3-4次/分）。

神经系统：神志清楚，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，四肢肌力4级、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出（排除肾性脑病）。

骨骼肌肉系统：腰骶部、双下肢压痛明显，活动时疼痛加剧，关节无红肿、畸形，四肢活动受限（因疼痛导致）。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），红细胞计数2.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L，降低），血红蛋白85g/L（正常115-150g/L，降低，提示中度贫血），血小板计数185×10?/L（正常100-300×10?/L）。

肾功能：血肌酐890μmol/L（正常44-133μmol/L，显著升高），尿素氮35mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L，显著升高），估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min?1.73m2（正常≥90ml/min?1.73m2，提示慢性肾脏病5期），尿肌酐1500μmol/24h（正常700-1800μmol/24h，因尿量减少略降低），尿蛋白定量3.2g/24h（正常＜0.15g/24h，升高）。

电解质与酸碱平衡：血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L，升高，提示高钾血症），血钠130mmol/L（正常137-147mmol/L，降低，提示低钠血症），血氯95mmol/L（正常99-110mmol/L，降低），血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L，升高，提示高磷血症），血钙1.8mmol/L（正常2.11-2.52mmol/L，降低，提示低钙血症），血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45，降低），碳酸氢根16mmol/L（正常22-27mmol/L，降低），提示代谢性酸中毒。

血液生化：血清白蛋白30g/L（正常35-50g/L，降低，提示低蛋白血症），总蛋白55g/L（正常65-85g/L，降低），甘油三酯2.5mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L，升高），胆固醇6.8mmol/L（正常2.83-5.2mmol/L，升高）。

骨髓穿刺检查：骨髓增生活跃，浆细胞比例18%（正常0.6%-2.3%，显著升高），可见异常浆细胞（胞体大、胞浆丰富、核仁明显）；免疫固定电泳示IgA-γ重链（确诊重链病依据），轻链检测阴性。

影像学检