特发性脊柱侧弯个案护理 (2).docxVIP

特发性脊柱侧弯个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，14岁，汉族，初中二年级学生，因“发现脊柱向右侧弯曲2年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者系独生子女，家庭经济状况良好，父母均为公司职员，对患者病情重视度高，患者自身性格开朗，但因脊柱畸形出现轻微自卑情绪，日常学习生活未受明显影响，否认既往手术史、外伤史及传染病史，无药物过敏史，家族中无脊柱侧弯相关疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2年前由母亲偶然发现其站立时双肩不等高，腰部两侧肌肉不对称，当时未引起重视，未前往医院就诊。3个月前，患者自述久坐后出现腰背部酸痛，休息后可缓解，且母亲发现其脊柱侧弯程度较前明显加重，站立时身体向右侧倾斜更为明显，遂于当地医院就诊，行脊柱X线检查提示“特发性脊柱侧弯（右侧凸），Cobb角28°”，为求进一步系统治疗，转诊至我院，门诊以“特发性脊柱侧弯”收入骨科病房。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重48kg，BMI18.3kg/m2，发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自动体位，查体合作。

专科检查：站立位时，患者双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约2cm；双侧肩胛骨不对称，右侧肩胛骨下角明显突出；腰部右侧肌肉紧张，左侧肌肉相对松弛，弯腰时（Adam前屈试验）可见背部右侧明显隆起，呈“剃刀背”畸形，隆起高度约3cm；脊柱活动度检查：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，旋转活动：左侧旋转25°，右侧旋转15°，右侧屈及右侧旋转活动受限明显；双下肢感觉、运动功能正常，双侧膝跳反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出，无间歇性跛行。

（四）辅助检查

脊柱X线检查：于2025年3月10日在我院行全脊柱正侧位X线片检查，结果显示：脊柱胸腰段向右侧凸，侧弯顶点位于T11椎体，Cobb角测量为32°（正位片上，在侧弯凸侧的上端椎体上缘画一水平线，再在下段椎体下缘画一水平线，两条水平线的垂线夹角即为Cobb角）；侧位片提示T11-T12椎体轻度楔形变，未见明显椎体骨质破坏、融合及先天性畸形，骶骨中线与脊柱中线基本一致，双下肢力线正常。

脊柱CT检查：2025年3月11日进行脊柱CT平扫+三维重建，结果显示：脊柱胸腰段右侧凸畸形，对应节段椎弓根、横突未见明显形态异常，椎管管径正常，未见脊髓受压征象，双侧椎间孔大小对称，无狭窄。

脊柱MRI检查：2025年3月12日完成脊柱MRI检查，提示：胸腰段脊柱右侧凸，脊髓形态、信号未见明显异常，无脊髓空洞、脊髓拴系等病变，椎间盘未见明显突出或膨出，黄韧带无增厚。

肺功能检查：2025年3月13日进行肺功能检测，结果显示：肺活量（VC）2.8L，占预计值的85%；第1秒用力呼气量（FEV1）2.3L，占预计值的88%；FEV1/FVC82%，肺通气功能基本正常，无明显限制性通气功能障碍。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，电解质及肝肾功能均正常；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。

二、护理问题与诊断

（一）躯体功能相关护理问题

脊柱畸形与活动受限：与特发性脊柱侧弯导致脊柱力线异常、肌肉平衡失调有关。依据：患者脊柱胸腰段向右侧凸，Cobb角32°，Adam前屈试验阳性，右侧屈及右侧旋转活动受限，双肩不等高、“剃刀背”畸形明显。

腰背部疼痛：与脊柱侧弯引起腰背部肌肉紧张、肌肉疲劳及椎体应力异常有关。依据：患者自述久坐后出现腰背部酸痛，VAS疼痛评分（视觉模拟评分法）为3分（0分为无痛，10分为剧痛），腰部右侧肌肉紧张。

（二）心理与社会相关护理问题

自我形象紊乱：与脊柱侧弯导致身体外观畸形（双肩不等高、“剃刀背”）有关。依据：患者为青春期女性，因身体外形改变出现轻微自卑情绪，不愿主动参与体育活动，担心同学议论。

知识缺乏：与患者及家属对特发性脊柱侧弯的病因、治疗方法、康复训练要点及疾病预后不了解有关。依据：患者发病2年未及时就诊，家属对支