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胆囊癌扩大根治术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，62岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性胆囊炎病史8年，高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，无放射痛，与饮食无明显相关性，自行服用“消炎利胆片”后症状可缓解，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血、黑便，无发热、黄疸。遂至当地医院就诊，腹部超声提示：胆囊壁增厚，胆囊腔内可见一大小约3.5-×2.8-的低回声结节，考虑胆囊占位性病变。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“胆囊占位性病变：胆囊癌？”收入肝胆外科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。肿瘤标志物：CA19-985.3U/ml（参考值0-37U/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA12532U/ml（参考值0-35U/ml）。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。电解质、血糖、肾功能均未见明显异常。

2.影像学检查：腹部增强CT：胆囊壁不均匀增厚，胆囊腔内见一大小约3.8-×3.0-的软组织肿块，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，胆囊颈部侵犯，肝门部淋巴结肿大（最大约1.5-×1.2-），肝右叶近胆囊床处见小片状低密度影，考虑转移不除外。肝脏MRI：胆囊占位性病变，符合胆囊癌表现，伴肝门部淋巴结转移，肝右叶上段小转移灶可能。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC82%，FEV1占预计值85%，肺功能轻度减退。

（五）术前评估

1.疾病评估：患者目前诊断考虑胆囊癌伴肝门部淋巴结转移、肝右叶转移可能，拟行胆囊癌扩大根治术（胆囊切除+肝右叶部分切除+肝门部淋巴结清扫术）。手术创伤较大，术后并发症发生风险较高。

2.身体状况评估：患者营养中等，BMI20.8kg/m2，无明显营养不良。心肺功能基本正常，能够耐受手术。血压控制尚可，但仍需术前密切监测。肝功能指标基本正常，无严重肝功能损害。

3.心理社会评估：患者及家属对疾病诊断存在焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后。患者家庭经济条件尚可，家属支持力度较大，能够积极配合治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理计划：（1）完善术前各项检查，协助患者完成心电图、肺功能、影像学检查及实验室检查，及时掌握患者身体状况。（2）术前病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，观察右上腹疼痛情况，有无恶心、呕吐、黄疸等症状。（3）术前准备：指导患者术前禁食禁饮，术前12小时禁食，4小时禁饮；进行肠道准备，术前1天口服聚乙二醇电解质散清洁肠道；备皮范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线；术前晚及术晨给予肥皂水灌肠；遵医嘱术前预防性应用抗生素。（4）营养支持：给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，改善患者营养状况，提高手术耐受性。（5）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病相关知识、手术方法、术后注意事项及成功案例，缓解其焦虑、恐惧情绪，增强治疗信心。

2.护理目标：（1）患者术前各项检查顺利完成，检查结果及时反馈给医生。（2