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2026年年度医院感染监测工作计划

2026年1月，院感办在总结过去三年监测数据的基础上，重新校准了病例定义、阈值算法与预警模型，把“可防可控”从口号转化为可量化的KPI。全年监测以“三链一网”为主线：感染链、耐药链、风险链与实时监测网。所有指标按“日采集、周校准、月复盘、季推演”节奏滚动，确保数据在24小时内完成清洗、48小时内完成归因、72小时内完成反馈。

一、监测对象与病例定义

1.全部住院患者：以入院48小时为界，48小时后新发感染计入医院感染；48小时内出现症状但病原学证据提示为社区获得性者，经两名副主任医师以上双签字可剔除。

2.新生儿：出生72小时后发生的血流、肺部、脐部、眼结膜任何一例阳性培养即纳入，排除母亲垂直传播。

3.ICU、NICU、血液科、烧伤科、移植中心、肿瘤化疗病区列为高密度哨点，所有发热≥38℃、白细胞＜4×10?/L或＞12×10?/L、降钙素原＞0.5ng/mL、CRP＞10mg/L者强制送两套血培养、一套导管尖端或创面培养。

4.手术部位感染（SSI）：按CDC2025版标准，浅表、深部、器官腔隙分层登记，术后30d内（植入物一年）通过门诊拆线、电话随访、小程序拍照三维追踪，缺失随访率控制在＜3%。

5.多重耐药菌（MDRO）：碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐多药铜绿假单胞菌（MDR-PA）五类强制上报；每季度增加一种“新兴耐药表型”作为滚动监测靶点，2026年首季锁定替加环素耐药肠杆菌（TRE）。

二、监测方法与技术路径

1.自动抓取：HIS、LIS、RIS、EMR、手麻、消毒供应、后勤维修、医疗废物九大系统通过HL7-FHIR接口接入“院感数据湖”，每日凌晨2:00启动ETL，4:30完成异常值初筛。

2.主动巡查：院感专职人员每日9:00-11:30、15:00-17:00两轮床旁核查，使用NFC工牌签到，重点查看三管（导尿管、中心静脉导管、气管插管）留置指征、敷料干燥度、口腔黏膜评分、床栏角度、集尿袋位置、吸痰操作视频。

3.影像AI：与放射科共建“肺部感染影像早筛模型”，对入院24h内完成胸部CT的病例自动计算感染概率，≥30%触发预警并推送至院感办钉钉群，30分钟内完成复核。

4.基因溯源：对ICU内同病区一周内出现2例及以上同种MDRO，启动全基因组测序（WGS），48小时内完成SNP差异分析，差异≤10个核苷酸判定为同源传播，立即启动应急筛查。

5.环境监测：对血液科、移植中心、内镜中心、口腔科实行“每周一区域、每月全覆盖”高频采样，使用胰酪大豆胨液体培养基+中和剂，对高频接触表面（床栏、输液泵按钮、门把手、键盘、电话、血压计袖带）进行10×10cm2规格涂抹，菌落数＞5CFU/板即视为超标，启动清洁-消毒-复测闭环。

三、数据治理与质量控制

1.双人双机录入：所有临床诊断与院感诊断不一致病例，由管床医师与院感专职人员背靠背录入，差异率＞2%即触发科内复盘。

2.月度盲审：每月随机抽取10%病例，由外请三位感控专家进行盲法复核，一致性＜90%即对责任监测员启动再培训。

3.阈值动态校准：采用三年移动平均+季节指数平滑法，每月更新各科室感染率基线，若当月数据超出95%置信区间上限，即启动科室约谈。

4.闭环追踪：所有监测事件在“感控云”平台生成唯一二维码，扫码可查看事件流转节点，超时未处理节点自动标红并升级至分管院长。

四、重点干预与循证支持

1.三管集束化：

①导尿管：每日评估拔管指征，使用带预充0.5%氯己定的密闭引流系统，护士交接班记录尿量同时勾选“继续留置/建议拔管”，拔管率目标≥90%。

②中心静脉导管：置管时最大无菌屏障+超声引导+含氯己定敷料，每班次评估穿刺点红肿渗血，CRBSI率目标≤0.5‰。

③气管插管：床头抬高30-45°、口腔护理每6h一次、密闭式吸痰、持续声门下吸引，VAP率目标≤1‰。

2.术前抗菌药物预防：所有Ⅰ类切口手术在术前0.5-1h完成给药，使用头孢唑啉1-2g静滴，手术时间＞3h或失血量＞1500mL追加一剂，术后24h内停药率目标≥95%。

3.手卫生：全院安装800套物联网洗手液感应器，数据实时上传，重点科室依从率目标≥90%，正确率≥95%；每月发布“手卫生红黑榜”，连续两次黑榜科室扣减绩效2%。

4.隔离措施：对MDRO实行“床旁红色警示牌+电子病历弹窗+腕带二维码”三重提醒；陪护进入隔离病房前强制完成“一分钟微课程”答题，合格率＜1