2026年院感科工作计划模版.docxVIP

2026年院感科工作计划模版

一、制度与流程优化完善

围绕国家卫健委《医院感染管理办法》（2025年修订版）及《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》要求，结合医院2026年高质量发展目标，全面梳理现有感染防控制度与流程，重点完成以下修订与补充工作：

1.制度体系重构：以“全流程防控、精准化管理”为导向，修订《医院感染防控手册（2026版）》，整合覆盖门急诊、住院、检查检验、手术、消毒供应、后勤保障等12个业务板块的28项核心制度，新增“第三方服务机构感染防控管理规范”“多耐药菌跨科室转运交接流程”“新型诊疗技术（如机器人手术、介入热消融）感染防控要点”3项制度，删除2项已不符合当前诊疗模式的旧规（如传统针灸针重复使用管理要求）。

2.操作流程细化：针对高风险环节制定标准化操作清单（SOP），包括：

-手术部：细化“连台手术间环境清洁消毒SOP”（明确紫外线照射时间由30分钟延长至45分钟，增加空气净化设备动态消毒要求）、“植入物与外来器械处置流程”（新增生物监测结果未达标时的紧急替代方案）；

-重症医学科（ICU）：修订“中心静脉导管（CVC）置管及维护SOP”（规范无菌屏障覆盖范围由“大于10cm×10cm”调整为“完全覆盖穿刺部位及周围15cm区域”）、“呼吸机相关性肺炎（VAP）集束化措施执行表”（增加每日评估镇静深度及早期拔管指征的具体频次）；

-血液透析室：完善“透析器复用操作流程”（明确复用次数上限由5次调整为3次，新增复用后残留血量检测标准）；

-内镜中心：更新“软式内镜清洗消毒SOP”（针对ESD、ERCP等高风险内镜，增加酶洗时间至5分钟，终末漂洗使用无菌水）。

3.应急预案升级：结合近3年院感事件复盘结果，修订《医院感染暴发及传染病疫情应急处置预案》，新增“不明原因新发传染病应对章节”，明确“三早”（早发现、早报告、早处置）具体标准：发现2例及以上同类感染病例2小时内启动预警，4小时内完成病例流行病学调查，6小时内划定临时管控区域；补充“特殊病原体（如朊病毒、耐药真菌）污染环境的终末消毒方案”，规定使用1mol/L氢氧化钠浸泡1小时或134℃高压蒸汽灭菌18分钟的双消毒策略。

二、监测预警体系提质增效

以“数据驱动、动态预警”为目标，构建“三级监测+智能预警”体系，实现感染风险从“事后处置”向“事前干预”转变。

1.常规监测全覆盖

-病例监测：依托医院信息系统（HIS）与院感监测系统（CSS）双向对接，实现住院患者感染病例“自动抓取+人工复核”。2026年重点加强门急诊感染病例监测，在急诊留观室、发热门诊试点安装症状监测模块，通过电子病历关键词（如“发热＞38℃持续48小时”“白细胞＞15×10?/L”）自动触发预警，目标门急诊感染病例漏报率≤2%（2025年为5%）。

-目标性监测：针对6类高风险人群/操作开展专项监测：

-ICU：重点监测导管相关血流感染（CLABSI）、VAP，每床日监测密度，目标CLABSI发生率≤0.5‰（2025年为0.8‰）；

-手术科室：监测Ⅰ类切口手术部位感染（SSI），按手术风险分级（NNIS）分层统计，目标NNIS0级SSI率≤1%（2025年为1.3%）；

-血液透析室：监测血管通路感染（如动静脉内瘘感染），每月统计感染例次率，目标≤0.3例次/千透析日（2025年为0.5例次/千透析日）；

-新生儿科：监测晚发性医院感染（出生72小时后），重点关注败血症、肺炎，目标感染率≤8‰（2025年为10‰）；

-内镜中心：监测内镜诊疗后感染（如胆管炎、肠道感染），按内镜类型（诊断性/治疗性）分类统计，目标治疗性内镜后感染率≤0.8%（2025年为1.2%）；

-消毒供应中心（CSSD）：监测灭菌质量，每批次植入物器械进行生物监测（阳性率0），其他器械生物监测月合格率≥99.9%（2025年为99.5%）。

-环境卫生学监测：按风险等级划分监测频次：

-高风险区域（手术室、ICU、新生儿科）：空气每季度监测（沉降法，目标≤4CFU/皿·5分钟），物体表面、医务人员手每月监测（目标≤5CFU/cm2）；

-中风险区域（普通病房、血液透析室、内镜中心）：空气每半年监测，物体表面、手每季度监测（目标≤10CFU/cm2）；

-低风险区域（门诊大厅、行政办公区）：空气每年监测，物体表面、手每半年监测（目标≤15CFU/cm2）。

2.智能预警再升级

-开发“院感风险预警模块”，设置6类预警