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2026年院感科医院感染管理工作计划

2026年院感科将以“精准防控、闭环管理、科技赋能、持续改进”为核心目标，围绕国家《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》等规范要求，结合医院“十四五”发展规划及年度质量安全目标，系统推进感染防控全流程管理，重点强化高风险环节管控与信息化支撑，力争实现医院感染发病率≤4%、目标性监测指标达标率≥98%、多重耐药菌交叉传播率≤0.3%、手卫生依从性≥95%等核心指标，具体工作计划如下：

一、制度优化与责任落实，构建标准化管理体系

以“制度-执行-督查-反馈-改进”为闭环，全面修订现有感染防控制度与操作规范。2026年1-2月完成《医院感染监测管理办法》《重点部门环境清洁消毒标准》《医疗废物分类与转运操作指南》等15项制度的修订，重点补充内镜中心洗消全流程质量控制、新生儿科接触传播防控、血液净化中心复用透析器管理等细则；3月前制定《多学科感染防控协作机制》《感染防控不良事件非惩罚性上报制度》《工勤人员感控能力分级培训标准》3项新制度，明确临床、药学、设备、后勤等多部门在感控中的协同职责。

同步完善三级质控网络，院感科负责统筹督导，各科室感控小组（由科主任、护士长、院感监控医师/护士组成）承担日常自查，将感控指标（如手卫生依从性、环境监测合格率、MDRO防控措施落实率）纳入科室月度质量考核，占比提升至15%；对连续2个月未达标的科室，由分管院长约谈科主任，限期整改并提交PDCA改进报告。全年计划开展全院性制度执行督查12次（每月1次）、重点部门专项督查6次（每两月1次），督查覆盖率100%，问题整改完成率≥95%。

二、分层分类培训，提升全员感控能力

针对不同岗位人员特点，制定“基础+进阶+专项”培训体系。新入职人员需在入职1周内完成4学时院感基础培训（含手卫生、医疗废物分类、职业暴露处置），考核合格后方可上岗；高风险岗位（ICU、手术室、急诊科、血液透析室等）人员每季度开展1次进阶培训，内容涵盖导管相关感染防控、多重耐药菌隔离技术、终末消毒规范等，全年累计学时≥16学时；医技科室（检验科、病理科、影像科）重点培训生物安全防护、标本转运规范，每半年1次；工勤人员（保洁、运送、消毒员）实行“理论+实操”双考核，每季度培训1次（内容包括环境清洁分级标准、消毒剂配置、医疗废物包装技巧），考核不合格者暂停上岗并重新培训。

创新培训形式，依托医院“感控云平台”上线20门微课（每门≤15分钟），涵盖手卫生误区、内镜清洗关键点、手术铺巾规范等场景化内容，要求全员全年线上学习≥8学时；每季度组织1次“感控情景模拟演练”，如模拟ICU发生CLABSI聚集事件、急诊科职业暴露处置等，参与人员覆盖临床、医技、后勤，全年计划演练4次；每月发布《感控警示案例》（含本院近3年典型问题及外院通报事件），通过科室早会、微信公众号推送学习，强化风险意识。全年培训覆盖率100%，考核合格率≥98%。

三、精准监测与动态预警，强化感染风险管控

1.常规监测与目标性监测并重

完善医院感染监测系统，常规监测覆盖全院住院患者，重点关注呼吸道、手术部位、血流、泌尿道4类感染（占比超80%），每月统计医院感染发病率、例次发病率、各科室感染分布，形成《月度监测报告》并反馈临床；开展5项目标性监测（ICU导管相关血流感染CLABSI、呼吸机相关肺炎VAP、手术部位感染SSI、血液透析相关感染、新生儿科医院感染），每季度分析高危因素（如置管时间、抗菌药物使用、手卫生依从性），针对性提出干预措施。例如，对SSI监测中发现的“连台手术间隔时间不足”问题，联合手术室制定“手术间终末消毒最短时长标准”（空气消毒≥30分钟、物体表面消毒≥15分钟），并纳入手术排程系统强制提醒。

2.环境与设备卫生学监测

重点部门（ICU、手术室、产房、内镜中心、消毒供应中心）每月开展空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、灭菌物品等5类样本监测（每部门每次采样≥10份），普通科室每季度监测（每科室每次采样≥5份）；对血液透析机、呼吸机管路、超声探头等高频接触设备，每季度抽样检测（每类设备抽检≥20%）。全年计划完成环境监测样本≥5000份，合格率≥99%，对不合格项目24小时内反馈责任科室，48小时内完成整改并复检。

3.动态预警与快速响应

设定医院感染预警阈值（如某科室1周内发生≥3例同源MDRO感染、SSI发生率超过本科室前3年同期均值+2倍标准差），通过院感管理系统自动触发预警，院感科2小时内到达现场，4小时内启动流行病学调查（含病例追踪、环境采样、人员排查），24小时内制定防控措施（如暂停收新患者、加强环境消毒、限制人员流动），72小时内形成总结报告并全院通报。2026年计划开展预警