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足跟骨质增生晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，56岁，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，于202X年X月X日因“双侧足跟疼痛6个月，右侧加重1个月”入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，2次/日），血糖控制不稳定；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；家族中无足跟骨质增生或糖尿病相关遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现双侧足跟疼痛，初期表现为长时间行走后隐痛，休息5-10分钟可缓解，未予重视。1个月前右侧足跟疼痛明显加重，呈持续性钝痛，夜间静息时疼痛加剧，影响睡眠；行走时疼痛放射至足底，平地行走仅能坚持50米即需驻足休息，上下楼梯需扶扶手，步态蹒跚；自行外用“麝香壮骨膏”后疼痛无缓解，为进一步治疗入院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；意识清晰，精神状态欠佳，因疼痛存在轻微焦虑情绪；皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及，搏动强度双侧对称（右侧稍弱）。

专科检查：双侧足跟部外观无明显红肿，但右侧跟骨结节处压痛明显（按压时患者VAS疼痛评分8分），左侧压痛较轻（VAS评分4分）；右侧足跟部可触及质硬结节（直径约0.8cm），活动度差；踝关节背伸、跖屈活动受限，右侧踝关节背伸角度仅10°（正常约20°），跖屈角度15°（正常约40°）；“4”字试验阴性，直腿抬高试验阴性，排除腰椎病变所致放射痛。

（四）辅助检查

影像学检查：

双侧足跟X线正侧位片（202X年X月X日）：示右侧跟骨结节处可见一长约0.8cm的骨刺，呈“鸟嘴样”突起，周围软组织密度增高；左侧跟骨结节处可见长约0.5cm骨刺，软组织密度轻度增高；双侧跟骨骨密度降低（T值-1.8），提示骨量减少。

右侧足跟部超声检查（202X年X月X日）：示右侧足跟部滑膜增厚约2.3mm（正常≤1.5mm），局部血流信号增多（RI0.65），未见明显关节腔积液；足底筋膜增厚约4.2mm（正常≤3.0mm），提示足底筋膜炎。

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，均在正常范围。

生化指标：空腹血糖8.7mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.9%（正常4.0-6.5%）；血钙2.25mmol/L（正常2.11-2.52mmol/L），血磷1.15mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L），肝肾功能未见异常。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）18mm/h（正常女性＜20mm/h），提示轻度炎症反应。

（五）病情评估总结

患者明确诊断为“双侧足跟骨质增生（晚期）、右侧足底筋膜炎、2型糖尿病”。核心问题为右侧足跟疼痛剧烈（VAS8分），伴行走功能障碍，且糖尿病导致的血糖控制不佳增加了足部皮肤破损、感染的风险；同时患者对疾病认知不足，存在焦虑情绪，需从疼痛控制、功能恢复、血糖管理、健康教育及心理支持多维度开展护理。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题：

（一）慢性疼痛：与足跟部骨刺刺激周围软组织、滑膜炎症及足底筋膜增厚有关

诊断依据：患者主诉右侧足跟持续性钝痛，夜间加重，VAS评分8分；行走时疼痛放射至足底，按压右侧跟骨结节处压痛明显；超声提示滑膜增厚、血流信号增多，符合炎症性疼痛表现。

优先级：高（疼痛直接影响患者睡眠与日常活动，需优先干预）。

（二）行走障碍：与足跟疼痛、踝关节活动受限及肌肉紧张有关

诊断依据：患者平地行走仅能坚持50米，需频繁休息；上下楼梯依赖扶手，步态蹒跚；踝关节背伸、跖屈角度低于正常范围，提示运动功能受损。

优先级：高（行走障碍导致患者生活自理能力下降，需与疼痛控制同步干预）。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与糖尿病致足部循环不良、感觉减退及长期受压有关

诊断依据：患者2型糖尿病病史5年，HbA1c7.9%，血糖控制差，易导致足部神经病变（感觉减退）与血管病变（足背动脉搏动稍弱）；足跟部长期受压，且疼痛导致行走