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中耳炎合并迷路炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某某，性别：女，年龄：48岁，职业：小学教师，民族：汉族，婚姻状况：已婚，育有1子，家庭住址：某市某区，入院时间：2025年3月10日10:00，入院科室：耳鼻喉科，入院诊断：急性化脓性中耳炎（左耳）合并急性迷路炎（左耳）、高血压2级（中危），医保类型：城镇职工基本医疗保险。

（二）主诉

左耳疼痛伴听力下降1周，阵发性眩晕、恶心呕吐3天。

（三）现病史

患者1周前因受凉后出现左耳疼痛，呈持续性胀痛，夜间疼痛明显加重，影响睡眠，同时伴左耳听力较前明显下降，偶有低调耳鸣（如“嗡嗡”声），无眩晕、呕吐等不适。患者自行在药店购买“阿莫西林胶囊”口服（具体剂量不详），服药3天后左耳疼痛无缓解，听力下降反而加重，耳鸣频率增加。3天前晨起时，患者突然出现左耳诱发的天旋地转感，持续约10分钟后自行缓解，同时伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血，每日呕吐3-4次，每次量约100-200ml，患者不敢站立及转头，卧床休息后症状稍有减轻，但仍无法正常进食。为求进一步诊治，患者于2025年3月10日来我院耳鼻喉科门诊就诊，门诊查体后以“急性化脓性中耳炎（左耳）合并急性迷路炎（左耳）”收入院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，饮食差（每日进食量约为平时的1/3），睡眠差（夜间因疼痛及眩晕觉醒2-3次），二便正常，近1周体重无明显变化（体重56kg，身高162cm，BMI21.3kg/m2）。入院时生命体征：体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg（患者既往有高血压病史，平日规律服药后血压控制在130-140/80-85mmHg）。

（四）既往史

高血压病史5年，长期规律服用“硝苯地平控释片30mg”口服，每日1次，血压控制尚可，无高血压相关并发症（如冠心病、脑卒中）。

否认2型糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史。

否认肝炎、结核、梅毒、艾滋病等传染病史。

否认手术、外伤史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史（包括抗生素类药物）。

预防接种史随当地计划免疫程序进行，末次接种流感疫苗时间为2024年10月。

（五）体格检查

耳部检查：左耳外耳道皮肤弥漫性充血、肿胀，外耳道口可见淡黄色脓性分泌物溢出，量约2ml/日，质稠，无明显异味；用无菌棉签轻柔擦拭外耳道口分泌物后，耳镜检查示鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔直径约2mm，穿孔边缘充血明显，鼓室黏膜呈弥漫性充血，可见脓性分泌物自穿孔处缓慢溢出；右耳外耳道皮肤光滑，无充血肿胀，鼓膜完整，标志清晰（锤骨短突、光锥可见），鼓室黏膜无充血，无分泌物。

神经系统检查：神志清楚，言语流利，对答切题，定向力（时间、地点、人物）正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射正常。眼球运动正常，左眼可见水平旋转性眼震，快相朝向右侧，持续时间约30秒，闭目后眼震强度减弱。Romberg征阳性（患者闭目站立时身体向左侧倾倒，睁眼时站立稍稳），指鼻试验欠稳准（左侧手指指鼻时偏差约2-3cm，右侧准确），跟膝胫试验尚稳（左侧稍显笨拙，右侧正常）。面部感觉对称（用棉签轻触双侧面部，患者感觉一致），面神经功能分级（House-Brackmann分级）为Ⅰ级（额纹对称，闭眼有力无露白，鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼓腮无漏气）。四肢肌力、肌张力正常（肌力5级，肌张力适中），生理反射（膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射）存在且对称，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。

其他系统检查：头颅无畸形，头皮无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。鼻黏膜轻度充血，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，鼻腔无脓性分泌物，鼻窦区无压痛。咽黏膜轻度充血，扁桃体无肿大（Ⅰ度），无脓性分泌物附着。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节，无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

（六）辅助检查

血常规（2025年3月10日，门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20%-40%），单核细胞百分比3%（参考值3%-8%），红细胞计数4.8×1012/L（参考