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腹腔镜盲肠切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，45岁，因“转移性右下腹痛6小时，加重2小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认传染病史。月经史规律，末次月经2025年10月8日，生育史1-0-1-1。

（二）主诉与现病史

患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心、无呕吐，自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解。2小时前疼痛逐渐转移至右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前加重，VAS评分7分，伴发热，自测体温38.2℃，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规示：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；腹部超声提示：右下腹阑尾增粗，直径约1.2-，壁增厚，内可见粪石回声，周围可见少量渗出液。急诊以“急性化脓性阑尾炎”收入我科。

（三）体格检查

入院查体：T38.3℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+），轻度肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约3次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-1514:30）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.5ng/mL；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯99mmol/L）均在正常范围。

2.影像学检查：腹部超声（2025-10-1515:00）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺回声均匀，胰管无扩张；脾脏大小正常，回声均匀；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；右下腹阑尾增粗，直径约1.2-，壁增厚，层次欠清，内可见一枚大小约0.6-×0.4-粪石回声，周围可见范围约2.0-×1.5-的液性暗区，CDFI示阑尾壁可见少量血流信号。腹部CT（2025-10-1515:30）：阑尾增粗，直径约1.3-，壁明显强化，腔内可见高密度粪石影，周围脂肪间隙模糊，可见渗出性改变，未见明显腹腔积液及脓肿形成，腹膜后未见肿大淋巴结。

3.心电图检查（2025-10-1516:00）：窦性心律，心率90次/分，心电图大致正常。

（五）术前评估

1.生理评估：患者目前存在急性疼痛、发热症状，右下腹压痛反跳痛明显，白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染性炎症反应。患者生命体征相对平稳，但需密切监测体温、心率变化。营养状况良好，体重58kg，BMI21.5kg/m2，无营养不良风险。睡眠质量差，因疼痛影响入睡。

2.心理评估：患者因突发腹痛、需紧急手术，表现出明显的焦虑情绪，担心手术风险及术后恢复情况，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜。

3.社会支持评估：患者有配偶及1名成年子女，家属陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合医疗护理工作，社会支持系统良好。

4.手术风险评估：ASA分级Ⅱ级，无明显手术禁忌证，预计手术时间约60-90分钟，术中出血量较少，术后并发症风险较低，但仍需警惕出血、感染、肠粘连等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.生理目标：患者术前疼痛得到有效缓解，体温控制在38℃以下；术后生命体征平稳，伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象；术后疼痛VAS评分控制在3分以下；术后24小时内恢复肠蠕动，肛门排气排便；住院期间无出血、肠粘连、深静脉血栓等并发症发生。

2.心理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前准备及术后护理工作，对疾病及手术有正确的认知。

3.安全目标：患者术前准备完善，术中术后无护理差错及意外事件发生；术后引流管妥善固定，无脱落、受压、扭曲等情况。

4.健康教育目标：患者及家属掌握腹腔镜盲肠切除术的相关知识，包括