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腹腔内肿瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，52岁，因“发现腹腔肿物2月余，腹痛1周”于2025年5月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现腹部不适，行腹部超声检查提示“腹腔内混合性回声肿物，大小约6.0-×5.5-，边界欠清”，未予特殊处理。1周前出现上腹部持续性隐痛，呈阵发性加重，无放射痛，伴食欲减退、乏力，体重较前下降约3kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“腹腔肿物性质待查”收入普外科。入院时患者精神状态尚可，腹痛VAS评分4分，饮食睡眠欠佳，二便正常。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及一约6-×5-大小肿物，质韧，边界欠清，活动度差，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖7.2mmol/L；肿瘤标志物：CA12585U/ml（参考值0-35U/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml），CEA3.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），AFP2.0ng/ml（参考值0-7ng/ml）。

2.影像学检查：腹部增强CT示：腹腔内可见一大小约6.2-×5.8-×5.0-的软组织密度肿物，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度增加，肿物与胃壁、胰腺体尾部关系密切，肝脾未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液，腹膜后未见肿大淋巴结。腹部MRI示：腹腔肿物T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，提示病变血供较丰富。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常；胃镜检查示胃体部后壁黏膜稍隆起，表面光滑，活检病理提示黏膜慢性炎症，未见肿瘤细胞。

（五）病情评估与护理问题

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为腹腔内肿瘤（胃间质瘤可能性大）。目前患者存在的主要护理问题包括：①焦虑：与担心肿瘤性质、手术效果及预后有关；②疼痛：与腹腔肿物压迫及牵拉有关；③营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关；④知识缺乏：缺乏腹腔肿瘤手术相关的术前准备、术后康复及并发症预防知识；⑤有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关；⑥有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、术后活动受限有关；⑦潜在并发症：出血、吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓形成等。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

2.患者腹痛症状减轻或消失，VAS评分≤2分。

3.患者营养状况得到改善，术前白蛋白≥35g/L，术后体重维持稳定或略有增加。

4.患者及家属掌握腹腔肿瘤手术相关的健康知识，能正确配合术前准备及术后康复训练。

5.患者术后未发生感染，体温维持在正常范围，伤口愈合良好。

6.患者皮肤完整，未发生压疮。

7.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（二）具体护理计划

1.焦虑护理计划

（1）护理措施：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，建立良好的护患关系；②向患者及家属详细介绍病情、手术方案、手术医生的技术水平及成功案例，缓解其对肿瘤性质及手术效果的担忧；③鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧；④争取家属的配合，让家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（2）评价标准：患者能主动与医护人员沟通，情绪稳定，积极配合治疗与护理。

2.疼痛护理计划

（1）护理措施：①密切观察患者腹痛的部位、