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心脏病知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经系统检查及多学科会诊，您目前诊断为__________（如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常（具体类型）、心力衰竭（NYHA分级）等）。为帮助您全面了解病情及后续诊疗方案，现向您详细说明相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受建议的治疗方案。

一、病情现状与发展趋势

您本次因__________（主诉，如“反复胸痛3年，加重1周”“突发心悸伴晕厥2次”“活动后气促2月，夜间不能平卧3天”）入院。入院后完善相关检查：__________（列举关键检查结果，如“心电图提示ST段压低（V3-V5导联），心肌酶谱肌钙蛋白I1.2ng/ml（正常0.04ng/ml）”“24小时动态心电图示阵发性心房颤动，最长RR间期3.2秒”“心脏超声提示左室射血分数（LVEF）35%，左室舒张末内径65mm”“冠脉造影显示前降支近段90%狭窄，回旋支中段75%狭窄”等）。结合症状、体征及检查结果，目前病情评估为__________（如“急性非ST段抬高型心肌梗死”“病态窦房结综合征（慢-快综合征）”“扩张型心肌病（心功能IV级）”）。

若不及时干预，病情可能呈进行性发展：__________（根据具体疾病说明风险，如“冠脉严重狭窄可能导致心肌持续缺血，进展为ST段抬高型心肌梗死甚至心脏骤停；缓慢型心律失常可能因长间歇引发脑供血不足，增加晕厥、跌倒及猝死风险；心力衰竭患者若未规范治疗，可能出现急性左心衰竭发作（端坐呼吸、急性肺水肿），或因长期肺淤血继发肺部感染，进一步加重心脏负担”）。

二、拟采取的治疗方案及预期目标

经心血管内科、心脏外科（如有需要）、麻醉科等多学科讨论，结合您的年龄、基础健康状况（如是否合并高血压、糖尿病、肾功能不全等）及个人意愿，目前推荐的首选治疗方案为__________（如“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+药物强化治疗”“永久心脏起搏器植入术”“沙库巴曲缬沙坦+β受体阻滞剂+利尿剂优化抗心衰治疗”）。具体方案如下：

1.治疗方式：__________（详细说明操作或用药内容，如“PCI术：经桡动脉穿刺，置入导管至冠状动脉开口，行冠脉造影明确狭窄部位后，于前降支近段病变处植入药物洗脱支架1枚，术后予替格瑞洛+阿司匹林双联抗血小板治疗；起搏器植入术：局麻下于锁骨下区制作囊袋，经头静脉或锁骨下静脉穿刺置入起搏电极至右心室心尖部及右心耳（双腔起搏器），测试参数满意后连接脉冲发生器并固定于囊袋；抗心衰治疗：沙库巴曲缬沙坦起始剂量50mgbid（根据血压调整），美托洛尔缓释片从11.875mgqd起始（目标剂量47.5mgqd），呋塞米20mgqd+螺内酯20mgqd，监测血钾及肾功能”）。

2.预期目标：__________（如“PCI术可直接解除冠脉狭窄，改善心肌血流灌注，缓解胸痛症状，降低近期心梗风险；起搏器植入可纠正心动过缓，减少晕厥发作，提高生活质量；优化抗心衰治疗可改善心室重构，降低LVEF，减轻肺淤血及体循环淤血（如水肿、呼吸困难），延长生存期”）。

3.治疗周期：__________（如“PCI术为择期手术，拟于入院后3-5天（待病情稳定）实施，手术时间约60-90分钟，术后需住院观察3-5天；起搏器植入术拟于入院后2-3天进行，手术时间约40-60分钟，术后需卧床24小时，住院观察5-7天；抗心衰治疗需长期用药，初期每2周门诊调整剂量，病情稳定后每1-3月随访”）。

三、治疗相关风险与并发症

任何医疗操作或药物治疗均存在潜在风险，尽管我们将严格遵循诊疗规范并采取预防措施，但仍可能出现以下情况（包括但不限于）：

（一）与操作相关的风险（如手术/介入治疗）

1.术中风险：

-血管损伤：穿刺部位（桡动脉/股动脉/锁骨下静脉）出血、血肿，严重时可能需压迫止血、血管修补或输血；

-心律失常：导管刺激心脏可能诱发室性早搏、室速甚至室颤（需电复律/除颤）；

-冠脉并发症（PCI术）：球囊扩张或支架置入时可能导致冠脉痉挛、夹层、急性闭塞，需紧急处理（如再次球囊扩张、置入补救支架），严重时可能需急诊冠脉搭桥（CABG）；

-麻醉相关反应（如局麻药物过敏）：表现为皮疹、血压下降，需抗过敏治疗。

2.术后风险：

-感染：手术切口红肿、渗液，严重时可能出现囊袋感染（起搏器术后）需取出装置；

-支架内再狭窄（PCI术后）：多发生于术后6-12月，可能需再次介入或药物调整；

-电极脱位（起搏器术后）：表现为起搏感知不