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腹腔镜下胰腺探查个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，55岁，因“上腹部持续性胀痛3天，伴恶心、呕吐2次”于2025年10月12日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈钝痛，无放射痛，疼痛VAS评分6分。伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物质。无发热、黄疸，无腹泻、黑便。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；血淀粉酶280U/L（参考值0-95U/L）；腹部CT提示：胰腺体积增大，胰周脂肪间隙模糊，考虑胰腺炎可能，不排除胰腺占位性病变。为进一步诊治收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-10-12急诊）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；血淀粉酶280U/L，尿淀粉酶1120U/L；肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L；血糖（空腹）7.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。

2.影像学检查：腹部CT（2025-10-12）：胰腺头体部体积增大，密度不均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见少量渗出影，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，脾脏、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。上腹部MRI+MRCP（2025-10-13）：胰腺头体部信号异常，T1WI低信号，T2WI高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，考虑炎性病变可能性大，不排除肿瘤性病变；胰管无明显扩张，胆总管未见扩张。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为：1.急性胰腺炎（水肿型可能性大）；2.胰腺占位性病变待查；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。患者目前存在的主要护理问题包括：疼痛（与胰腺炎症刺激有关）、恶心呕吐（与胰腺炎症导致胃肠功能紊乱有关）、焦虑（与对疾病性质及手术预后不确定有关）、知识缺乏（缺乏疾病及手术相关知识）、潜在并发症（感染、出血、胰瘘、血糖紊乱等）。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理目标：（1）患者疼痛得到有效缓解，VAS评分≤3分；（2）恶心呕吐症状减轻或消失，患者进食后无明显不适；（3）患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；（4）患者及家属掌握疾病及手术相关知识；（5）术前各项准备工作完善，患者身体状况符合手术要求，无术前并发症发生。

2.具体护理计划：（1）疼痛管理：遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用舒适体位，避免剧烈活动；给予心理疏导，分散患者注意力。（2）恶心呕吐护理：遵医嘱给予止吐药物；暂禁食水，给予胃肠减压，保持胃管通畅；观察呕吐物的颜色、性质、量；记录出入量，维持水电解质平衡。（3）心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听患者主诉，向患者解释病情及手术的必要性、安全性；介绍手术医生及护士的技术水平，分享成功案例；鼓励家属给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。（4）健康教育：向患者及家属讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案；介绍腹腔镜手术的优点、手术过程、术后注意事项；指导患者术前饮食、休息、用药等注意事项。（5）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等；遵医嘱控制血压、血糖，将血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在