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急性脊髓炎高位截瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）主诉

患者张某，女性，48岁，因“双下肢无力伴麻木3天，加重伴尿潴留1天”于2024年5月12日收入我院神经内科。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢乏力，行走需扶持物体，伴小腿麻木感，无头痛、发热等不适，未予诊治；1天前症状加重，双下肢完全不能活动，麻木感上延至胸背部（平T4水平），同时出现无法自主排尿、下腹部胀痛，急诊行颈椎MRI示“C3-C5脊髓节段异常信号，考虑急性炎症改变”，为进一步治疗入院。病程中患者精神差，进食量减少，睡眠欠佳，大便未解3天，体重无明显变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地规范进行。

（四）体格检查

生命体征：T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO296%（未吸氧）。

意识与面容：意识清楚，精神萎靡，急性病容，表情焦虑，言语流利，对答切题。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，C3-C5椎体压痛（+）；双上肢肌力：三角肌、肱二头肌、肱三头肌均4级，腕关节、掌指关节屈伸4级；双下肢肌力：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌均0级；双下肢肌张