手术室患者体位安全个案护理.docxVIP

手术室患者体位安全个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：女，年龄：58岁，住院号：20250815006，入院时间：2025年8月15日，拟手术时间：2025年8月18日，拟行手术名称：腹腔镜下胆囊切除术，手术科室：肝胆外科，麻醉方式：全身麻醉。患者职业为退休教师，已婚，育有1子，家庭支持良好，对手术及体位相关知识知晓度较低，存在轻度焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者主诉“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛无放射，与进食油腻食物相关，休息后可缓解，未规律诊治。1周前患者进食油炸食品后右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，疼痛放射至右肩背部，夜间难以入睡，遂至我院就诊。门诊腹部超声检查示“胆囊结石（大小约2.0cm×1.5cm），胆囊壁增厚（约0.3cm），胆囊炎”，为进一步治疗收入院。入院后患者精神状态尚可，食欲减退，睡眠差，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在120-130/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；饮食规律，喜食清淡食物，近3年因腹痛减少油腻食物摄入；每日规律散步30分钟，日常活动能力良好，可独立完成穿衣、洗漱、如厕等活动。

家族史：父亲已故，死因为“脑出血”；母亲健在，患有“高血压”；儿子身体健康，无遗传性疾病史。

（四）术前评估

生命体征评估：入院时体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）125/80mmHg；术前1日复查T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP128/82mmHg，生命体征平稳，符合手术基本条件。

身体状况评估：身高158cm，体重72kg，体重指数（BMI）28.8kg/m2，属于超重范围，腹部脂肪堆积明显，皮肤褶皱较多（尤其腰腹部、腘窝处）。全身皮肤黏膜无黄染、破损、皮疹，压疮风险评估（Braden量表）得分为18分（感知能力1分、潮湿程度1分、活动能力2分、移动能力2分、营养状况2分、摩擦力和剪切力1分），属于低风险，但因手术时长预计2-3小时，且需采取截石位，仍存在体位相关皮肤损伤风险。

神经系统与循环系统评估：四肢感觉、运动功能正常，无麻木、刺痛感；双侧足背动脉搏动对称有力（搏动强度3级），下肢皮肤温度正常（36.2℃），无水肿；颈椎、腰椎无畸形，活动度正常，无既往神经损伤史。

辅助检查评估：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（参考值50-70%），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数215×10?/L（参考值100-300×10?/L），指标正常；生化检查：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L，轻度升高，考虑与胆囊炎相关），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L，轻度升高），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），凝血功能（PT、APTT、TT）均在正常范围，无手术出血风险。

（2）影像学检查：腹部超声（2025年8月15日，我院）：胆囊大小约9.0cm×4.5cm，壁增厚毛糙，壁厚约0.3cm，囊内可见1枚强回声光团，后方伴声影，大小约2.0cm×1.5cm，随体位改变移动，肝内外胆管无扩张；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无明显异常；心电图：窦性心律，心率78次/分，ST-T段无异常，无心律失常表现。

手术相关体位评估：腹腔镜下胆囊切除术需采取“头高足低截石位”（头端抬高15-20°，足端抬高20-25°），该体位需暴露腹部手术区域，同时便于术者操作。但患者超重，腹部脂肪厚，体位摆放时易出现腰背部支撑不足；截石位时腘窝、足跟易受压，且患者手术时长预计2-3小时，全麻状态下无法自主调整体位，存在皮肤压疮、神经损伤（