肝硬化肝性脑病Ⅳ期个案护理.docxVIP

肝硬化肝性脑病Ⅳ期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，55岁，已婚，农民，因“意识障碍2天，加重12小时”于202X年X月X日入院。主诉为“反复腹胀、乏力5年，意识不清2天”。既往史方面，患者5年前被诊断为“乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）”，曾因“肝硬化腹水”3次住院治疗，长期口服“螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd”利尿，未规律复查肝功能及乙肝病毒载量；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史；有30年吸烟史，每日10支，25年饮酒史，每日饮用白酒约200ml，已戒断3年。

（二）现病史

患者5年来反复出现腹胀、乏力症状，活动后症状加重，休息后可稍有缓解，期间未规律接受治疗。2天前无明显诱因出现睡眠倒错，表现为白天嗜睡、夜间烦躁不安，家属未引起重视；12小时前患者意识障碍加重，出现呼之不应，伴随肢体躁动，偶有肢体抽搐，无呕吐、呕血，无黑便及发热症状，家属遂紧急将其送至我院急诊。

急诊检查结果如下：血常规示白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞百分比68.5%，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板55×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBIL）135μmol/L，直接胆红素（DBIL）85μmol/L，白蛋白（ALB）25g/L，白球比（A/G）0.8；血氨检测值为180μmol/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）22.5秒，国际标准化比值（INR）1.9；腹部B超提示肝硬化，大量腹水（腹腔内最大深度约10cm），脾大（脾厚5.8cm，脾长径16.5cm）；头颅CT未见明显脑出血及脑梗死灶。急诊以“肝硬化失代偿期、肝性脑病Ⅳ期、乙肝后肝硬化、大量腹水”将患者收入我科。

（三）身体评估

入院时，患者体温37.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，体重52kg，身高170cm，体重指数（BMI）17.8kg/m2，处于消瘦状态。意识状态方面，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分，结果为6分（睁眼反应1分，疼痛刺激无睁眼动作，语言反应无，运动反应2分，表现为疼痛刺激下肢体回缩），呈浅昏迷状态；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。

皮肤黏膜检查可见面色晦暗，双手掌出现肝掌，颈部及前胸部可见3处蜘蛛痣，皮肤弹性差，四肢皮肤湿冷，无明显黄染及皮疹、出血点。腹部呈膨隆状，腹式呼吸减弱，全腹无压痛、反跳痛，肝脾因肝硬化肝缩小及腹水影响肋下未触及，移动性浊音呈阳性，肠鸣音减弱，每分钟约2次。四肢检查发现双下肢存在轻度凹陷性水肿，肌张力增高，膝腱反射亢进，巴宾斯基征呈阳性。

（四）辅助检查

入院后进一步完善相关检查：乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）检测值为3.5×10?IU/ml；血生化示血钾3.2mmol/L，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；血气分析示pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，碱剩余（BE）-6.5mmol/L，提示存在代谢性酸中毒；甲胎蛋白（AFP）25ng/ml，轻度升高，结合影像学检查排除肝癌可能。

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍（浅昏迷）

与血氨升高导致中枢神经系统抑制相关。依据为患者GCS评分6分，呈浅昏迷状态，呼之不应，伴随肢体躁动，血氨检测值180μmol/L，远超正常范围（18-72μmol/L），符合肝性脑病Ⅳ期意识障碍表现。

（二）有受伤的风险

与患者意识障碍、肢体躁动、肌张力增高有关。患者处于浅昏迷状态，存在肢体不自主躁动及偶发抽搐，床旁未采取完善防护措施，易发生坠床、擦伤等受伤事件，故提出此护理诊断。

（三）营养失调（低于机体需要量）

与肝硬化导致消化吸收功能障碍、白蛋白合成减少及治疗期间需限制蛋白质摄入相关。患者BMI17.8kg/m2，处于消瘦范畴，白蛋白25g/L（正常参考值35-50g/L），血红蛋白85g/L（正常参考值120-160g/L），均提示营养摄入不足，符合该护理诊断。

（四）体液过多（大量腹水、双下肢水肿）

与肝硬化门脉高压、低蛋白血症引发钠水潴留相关。腹部B超提示大量腹水，腹部检查移动性浊音阳性，双下肢出现凹陷性水肿，均为体液过多的典型表现，故确立此诊断。

（五）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

与患者长期使用利尿剂、意识障碍期间进食减少及体液丢失相关。血生化检查显示血钾3.2mm