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滑膜肉瘤术后放化疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，家庭经济状况中等，医保类型为城镇职工医保。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者因“右膝关节肿物伴疼痛6个月，加重1个月”入院。6个月前无明显诱因发现右膝关节内侧出现一约2cm×3cm大小肿物，质地较硬，活动时轻微疼痛，NRS疼痛评分3分，未予重视。此后肿物逐渐增大，疼痛逐渐加重，1个月前疼痛明显加剧，NRS评分升至6分，夜间常因疼痛醒来，影响睡眠，行走时疼痛加重，需借助手杖辅助行走。为求进一步治疗，于当地医院就诊，行右膝关节超声检查提示“右膝关节内侧软组织实性肿块，性质待查”，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查：右膝关节MRI示“右膝关节内侧见不规则软组织肿块，大小约4.2cm×5.1cm，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描不均匀强化，侵犯邻近关节囊，未见骨皮质破坏，双侧腹股沟淋巴结无肿大”；胸部CT示“双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大”；腹部超声示“肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常”；肿瘤标志物检测：CEA1.2ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），CA12518U/mL（正常参考值0-35U/mL），均在正常范围；行右膝关节肿物穿刺活检，病理结果示“滑膜肉瘤（梭形细胞型，II级）”。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重62kg，BMI23.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：右膝关节内侧可见一约4.5cm×5.0cm隆起肿物，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛明显（+），右膝关节屈伸活动受限，屈伸范围为30°-90°（正常范围0°-135°），右下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动良好，感觉、运动功能正常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）6.2×10?/L，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）65%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）28%，均在正常范围。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），肌酐（Cr）68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值35-50g/L），均正常。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），均正常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

骨扫描：全身骨显像未见明显骨转移征象。

（五）治疗方案

经骨科、肿瘤科、放疗科多学科会诊后，制定治疗方案：先行右膝关节滑膜肉瘤扩大切除术，术后4周开始辅助放疗，放疗结束后2周开始辅助化疗。

手术治疗：入院第5天在全麻下行“右膝关节滑膜肉瘤扩大切除术”，术中完整切除肿瘤及周围2cm正常组织，术后病理示“滑膜肉瘤（梭形细胞型，II级），肿瘤大小4.0cm×4.8cm，切缘未见肿瘤细胞，周围软组织及淋巴结未见转移”。

放疗治疗：术后4周开始行右膝关节局部放疗，采用调强放疗技术，照射范围包括肿瘤原发灶及周围5mm安全边界，总剂量50Gy，分25次照射，每周5次，每次2Gy，共5周。

化疗治疗：放疗结束后2周开始行辅助化疗，采用MAID方案（多柔比星+异环磷酰胺+美司钠+达卡巴嗪），具体剂量：多柔比星20mg/m2，静脉滴注，第1-3天；异环磷酰胺2g/m2，静脉滴注，第1-5天；美司钠400mg/m2，静脉注射，分别于异环磷酰胺给药后0、4