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创伤后应激障碍暴露治疗查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，汉族，已婚，公司职员，育有1名5岁儿童，家庭关系和睦。于2025年9月1日因“反复重现交通事故场景3个月，伴焦虑、睡眠差1个月”入院，门诊以“创伤后应激障碍”收住心理科。

（二）主诉与现病史

患者主诉：反复回忆3个月前交通事故场景，每日发作3-4次，伴心慌、出汗，夜间惊醒3-4次，近1个月无法正常工作。

现病史：3个月前（2025年6月12日14:30），患者驾驶私家车与友人出行，行至本市XX路交叉口时，被闯红灯的重型货车追尾，车辆失控撞击护栏。同车友人（副驾驶）当场死亡，患者被消防人员救出后送至当地医院，诊断为“多处软组织损伤”，住院7天后出院。出院1周后，患者开始反复出现事故场景的清晰回忆，尤其在看到车辆、听到刹车声时，会突然想起友人最后的表情及车辆撞击的巨响，每次回忆持续5-10分钟，发作时伴心率加快（100-110次/分）、双手颤抖、出汗。夜间入睡困难，需1-2小时才能入睡，睡着后频繁因噩梦惊醒，梦境多为“友人指责自己未开好车”，醒后难以再次入睡。近1个月，患者不敢独自驾驶，回避经过事故路段，拒绝与家人讨论友人相关话题，每日仅在家中活动，无法正常上班，家属观察到其情绪低落、食欲下降，遂送至我院就诊。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认精神疾病家族史，否认药物过敏史。2023年因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后恢复良好。

个人史：足月顺产，生长发育正常，大学学历，工作表现良好，人际关系和谐。无吸烟、饮酒史，无滥用药物史。

（四）体格检查

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，衣着整洁，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20%-40%），无明显异常。

生化检查：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），空腹血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

甲状腺功能：游离T34.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离T415.2pmol/L（参考值12.0-22.0pmol/L），促甲状腺激素2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），排除甲状腺功能异常所致情绪问题。

影像学检查：

头颅CT（2025年9月1日）：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回未见异常，颅骨结构完整，排除颅脑器质性损伤。

头颅MRI（2025年9月2日）：T1WI、T2WI及FLAIR序列示脑实质未见异常信号，脑室系统未见扩张，中线结构居中，无明显脑损伤或病变表现。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，无肺部感染或其他胸部病变。

睡眠监测：

入院第3天完成多导睡眠监测（PSG）：睡眠潜伏期85分钟（正常＜30分钟），觉醒次数5次（正常＜2次），睡眠效率68%（正常≥85%），N3期睡眠占比12%（正常15%-25%），REM睡眠潜伏期正常（90分钟），REM睡眠密度增加（35次/小时