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2025年医疗废物和消毒记录自查报告

2025年12月1日至12月15日，我院严格依据《医疗废物管理条例》《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）及《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512-2016）等法规规范要求，由院感管理科牵头，联合后勤保障部、护理部、设备科、质控办组成专项自查组，对全院医疗废物管理及消毒记录执行情况开展全流程、全覆盖自查。本次自查覆盖门诊、住院部（含内科、外科、妇产科、儿科）、手术室、检验科、药剂科、发热门诊、血液透析室、供应室等12个临床及辅助科室，抽查医疗废物分类收集点23处、消毒记录台账48本、现场追溯医疗废物转运交接记录167份，访谈医护人员、保洁员、医疗废物转运员共62人次。现将自查情况详述如下：

一、医疗废物管理自查情况

（一）分类收集与包装规范

全院各科室医疗废物分类收集总体符合要求，感染性废物（占比约85%）、损伤性废物（占比约10%）、病理性废物（占比约3%）、药物性废物（占比约1.5%）、化学性废物（占比约0.5%）分类准确率达98.2%，较2024年同期提升3.1个百分点。抽查发现，门诊输液室（3处）、儿科病房（2处）存在少量损伤性废物（如输液针头）未单独投入利器盒现象，主要原因为低年资护士对“损伤性废物需全封闭利器盒收集，禁止与其他废物混装”的规范掌握不牢；发热门诊1间隔离病房存在化学性废物（废弃含氯消毒液）混入感染性废物袋情况，系保洁员误判废物类别所致。

包装环节，全院医疗废物包装袋均使用符合GB19277.1-2011标准的黄色防渗漏包装袋，95%的包装袋采用“鹅颈式封口”并标注科室、日期、废物类别、重量及责任人信息；但急诊科留观室2个包装袋仅标注“感染性废物”未填写重量，产科2个包装袋责任人签名为代签，反映部分科室对包装标识的细节要求执行不严。

（二）暂存与转运管理

医疗废物暂存点位于院区西北侧独立建筑（面积20㎡），配备紫外线消毒灯、排风扇、防鼠网及消防设施，地面及墙面采用防腐蚀材料，符合“远离医疗区、食品加工区、人员活动区”的选址要求。自查发现，暂存点紫外线灯使用年限已超5年（标准≤5年），经检测2盏灯强度仅为60μW/cm2（标准≥70μW/cm2），存在消毒效果不足问题；暂存点温湿度记录显示，7月至9月高温时段曾出现3次温度超过30℃（标准≤28℃），主要因排风扇功率不足，散热效率低。

转运环节，医疗废物由后勤保障部专职转运员每日10:00、16:00两次收集（日产日清率100%），与有资质的XX市医疗废物处置中心（许可证号：XX环废处证〔2023〕05号）签订处置协议，转运交接联单填写完整率99.3%。但11月5日转运记录中，供应室与转运员交接数量（32kg）与暂存点称重（35kg）存在3kg偏差，经追溯为供应室记录时笔误，已要求科室双人核对后签字确认。

（三）人员培训与职业防护

2025年全院共开展医疗废物管理培训4次（覆盖新入职人员、保洁员、护工等），培训内容包括分类标准、包装规范、转运流程及职业暴露应急处置（如被锐器刺伤后立即挤血、冲洗、消毒、报告）。抽查考核显示，医护人员对分类标准知晓率100%，保洁员知晓率92%（较2024年提升7%），但仍有2名保洁员（均为55岁以上）对药物性废物（如过期疫苗）与感染性废物的区分存在模糊认知。职业防护方面，转运员、保洁员均配备一次性手套、口罩、橡胶围裙，发热门诊等高风险区域额外配备护目镜，但1名转运员在高温天气未规范佩戴橡胶围裙（仅戴手套），存在感染风险。

二、消毒记录管理自查情况

（一）环境物体表面消毒

全院各科室环境物体表面消毒执行率100%，高频接触物（如门把手、床栏、治疗车、护士站台面）消毒频次为每日2次（8:00、16:00），使用500mg/L含氯消毒液（感染高风险区域如发热门诊、手术室使用1000mg/L）擦拭，消毒后作用30分钟再清洁。抽查23间病房、12间诊室的消毒记录，98%的记录完整填写消毒时间、范围、消毒液浓度及执行人；但儿科门诊1间诊室11月12日消毒记录仅填写“已消毒”未注明浓度，老年病科1间病房12月3日消毒记录无执行人签名，系值班护士漏填。

现场采样检测（共采集物表样本60份）显示，97%的样本菌落总数≤5CFU/cm2（符合Ⅰ类环境标准），仅2份样本（均来自门诊公共卫生间门把手）菌落总数为8CFU/cm2，原因为消毒后未及时关闭卫生间门，人员频繁接触导致二次污染。

（二）诊疗器械消毒灭菌

供应室承担全院可重复使用诊疗器械的清洗、消毒、灭菌工作，2025年共完成压力蒸汽灭菌2860锅次、环氧乙烷灭菌120锅次。抽查灭菌记录发现，所有压力蒸汽灭菌均记录温度（134℃）、时间（4分钟）、压力（0.21