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肝硬化腹水回输治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，农民，因“反复腹胀2年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院，收治于消化内科。患者文化程度为小学，家中有配偶及1名成年子女，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销。

（二）现病史

患者2年前因“腹胀、乏力”就诊，经肝功能、腹部B超等检查确诊为“乙肝后肝硬化失代偿期”，曾因腹水多次住院治疗，给予利尿、补充白蛋白等对症处理后症状缓解出院。1周前无明显诱因出现腹胀加重，腹部明显膨隆，伴双下肢凹陷性水肿（膝关节以下），乏力明显，食欲下降（每日进食量约为平时的1/2），无恶心呕吐、呕血黑便，无发热、黄疸，无腹痛、腹泻，在家未行特殊处理，症状逐渐加重，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“肝硬化失代偿期、腹水”收入院。

（三）既往史

患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，长期未规律服用抗病毒药物（仅间断自行服用“保肝药”，具体药名不详）；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认胃溃疡、胆囊炎等消化系统疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重78kg，腹围98cm（以脐为中心水平测量）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，皮肤黏膜无黄染，肝掌阳性（双手掌大鱼际、小鱼际发红），蜘蛛痣阳性（胸前可见3处直径约0.5-1cm的蜘蛛痣，压之褪色）。巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹式呼吸减弱，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（因腹水较多影响触诊），Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢中度凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤，凹陷恢复时间约5秒）。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数3.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（参考值50%-70%），血红蛋白112g/L（参考值120-160g/L），血小板计数85×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示轻度脾功能亢进（血小板、白细胞轻度减少）。

肝功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）82U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白26g/L（参考值35-50g/L），球蛋白35g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.74（参考值1.2-2.5），提示肝功能受损（转氨酶升高、胆红素轻度升高）、低蛋白血症及白球比倒置。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）15.2秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.3（参考值0.8-1.2），提示凝血功能轻度异常。

腹水检查（入院第2日）：外观淡黄色透明液体，比重1.012（参考值漏出液1.018，渗出液1.018），蛋白定量18g/L（参考值漏出液25g/L，渗出液30g/L），细胞计数35×10?/L（参考值漏出液100×10?/L，渗出液500×10?/L），以淋巴细胞为主，未找到癌细胞，腹水培养无细菌生长，符合肝硬化腹水（漏出液）表现。

腹部B超（入院第2日）：肝脏体积缩小，形态不规则，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀，门静脉内径1.5cm（参考值1.3cm），脾大（肋间厚4.8cm，长径15.2cm，参考值肋间厚4cm，长径12cm），腹腔内可见大量液性暗区，最深径约12cm，提示肝硬化、门静脉增宽、脾大、大量腹水。

胃镜检查（入院第3日）：食管下段及胃底可见中度静脉曲张（呈串珠状），黏膜表面光滑，无红色征，提示门脉高压相关性食管胃底静脉曲张。

乙肝病毒DNA（入院第3日）：3.2×10?IU/mL（参考值1×103IU/mL），提示乙肝病毒复制活跃。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症引起腹水及双下肢水肿有关。依据：患者腹围98cm，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿；白蛋白水平26g/L（明显降低），腹部B