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跟腱炎合并跟骨骨刺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，建筑工程师，因“左足跟疼痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者长期从事建筑工程现场管理工作，每日需站立、行走6-8小时，既往无高血压、糖尿病、类风湿性关节炎等慢性病史，无手术、外伤史，有20年吸烟史，每日吸烟10支，少量饮酒（每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒），否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左足跟疼痛，初始表现为长时间站立或行走后隐痛，休息10-15分钟后可缓解，未引起重视，仍坚持日常工作与每周2次的跑步锻炼（每次30分钟，配速6-7分钟/公里）。1个月前疼痛逐渐加重，行走时疼痛明显，呈“刺痛样”，休息后缓解时间延长至30分钟以上，自行购买“麝香壮骨膏”外敷，症状无明显改善。1周前因雨天工地巡查时不慎踩滑，左足跟受力后疼痛急剧加重，夜间平卧时偶有痛醒，行走时需借助手杖支撑，左足不敢完全负重，为进一步诊治就诊，门诊以“左跟腱炎、左跟骨骨刺”收入院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重88kg，BMI28.7kg/m2（超重）。神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房（需手杖辅助），查体合作。

专科检查：左足跟外观无明显红肿，跟腱止点（跟骨结节上方2cm处）压痛（++），跟骨结节处压痛（+++），按压时患者可明确指出疼痛最明显部位；踝关节主动背伸活动度30°（正常参考值45°-50°），主动跖屈活动度35°（正常参考值50°-55°），被动活动度较主动活动度增加5°；Thompson试验（-），排除跟腱断裂；左足站立位负重时，足跟部受力减少，呈“前足负重”步态，行走时步幅缩短，左足着地时间较右足减少约1/3。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）左足跟X线正侧位片（202X年X月X日，门诊）：示左跟骨结节内侧缘可见骨性突起，呈“鸟嘴样”改变，骨刺长度约0.9cm，基底宽度约0.6cm，跟腱走行区未见明显钙化影，跟骨骨密度未见明显异常，排除跟骨骨折、骨质疏松。

（2）左踝部超声检查（202X年X月X日，住院）：示左跟腱止点处增厚，厚度约6.5mm（正常参考值≤4mm），内部回声不均匀，可见散在低回声区，跟腱周围软组织间隙可见少量液性暗区（最大深度约2.3mm），CDFI示跟腱止点处血流信号轻度增多（1级血流），提示跟腱无菌性炎症伴周围少量积液。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），红细胞沉降率（ESR）18mm/h（正常0-20mm/h），排除感染、急性炎症。

（2）炎症指标：C反应蛋白（CRP）9.5mg/L（正常0-10mg/L），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，类风湿因子（RF）阴性，排除类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。

（3）肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），血肌酐88μmol/L（正常53-106μmol/L），血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），指标均正常，无药物使用禁忌证。

（五）病情评估总结

患者为中年男性，因长期站立、过度运动导致跟腱慢性劳损，继发跟腱无菌性炎症，长期炎症刺激引发跟骨骨刺形成；近期外伤诱发症状加重，表现为左足跟慢性疼痛、踝关节活动受限，影响日常行走功能；存在超重、吸烟等危险因素，对疾病知识认知不足，需通过综合护理干预缓解疼痛、改善功能、纠正不良生活习惯，预防并发症。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛：左足跟疼痛，与跟腱无菌性炎症、跟骨骨刺刺激周围软组织及局部血液循环障碍有关

诊断依据：患者主诉左足跟疼痛，VAS评分入院时为7分（0-10分制），行走、按压时疼痛加重，休息后缓解；专科检查示跟腱止点及跟骨结节处压痛阳性；超声提示跟腱炎症伴周围积液，符合慢性疼痛的临床表现与病理基础。

（二）躯体活动障碍：踝关节活动受限、行走步态异常，与疼痛导致的保护性姿势、跟腱挛缩有关

诊断依据：患者踝关节主动背伸30°、跖屈35°，低于正常参考值；行走时需手杖辅助，左足负重减少，步幅缩短，呈“前足负重”步态；日常活动（如上下楼梯、长时间行走）无法独立完成，需他人协助，影响生活自理能力。

（三）知识缺乏：缺乏跟腱炎、跟骨骨刺的疾病知识、自我护理方法及康复锻炼要点，与信息获取不足有关

诊断依据：患者入院时询问“骨刺会不会越长越大”“能不能