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喉异物取出术后护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男，4岁，因“误吸花生仁后阵发性咳嗽伴声音嘶哑、呼吸困难1小时”于今日09:00入院，入院诊断为“喉异物（声门裂处）”，于今日11:00在全身麻醉下行“支撑喉镜下喉异物取出术”，术中顺利取出一枚约0.8cm×0.5cm大小的花生仁异物，术后于13:00返回病房，目前术后8小时，处于恢复期。

（二）主诉

误吸花生仁后阵发性咳嗽伴声音嘶哑、呼吸困难1小时。

（三）现病史

患儿今日08:00在家中进食花生时，突然大笑导致花生仁误吸，随即出现阵发性干咳，初始咳嗽较剧烈，伴声音嘶哑，呈进行性加重。08:30左右患儿出现呼吸急促，家长观察到患儿吸气时胸骨上窝、锁骨上窝轻度凹陷，无面色发绀，立即带患儿前往当地医院就诊。当地医院行喉镜检查，发现声门裂处异物，但因患儿哭闹明显、异物位置较深，尝试取出未成功，为进一步治疗，于09:00转至我院。

入院时患儿精神差，持续哭闹，声音嘶哑显著，呼吸频率28次/分，空气下血氧饱和度94%，有轻度三凹征。体格检查示咽后壁黏膜轻度充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音。完善血常规检查提示白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50-70%），C反应蛋白10mg/L（正常参考值0-8mg/L），提示存在轻度感染倾向。颈部CT平扫示喉腔内声门裂处见一大小约0.8cm×0.5cm类圆形高密度影，CT值约-10Hu（符合花生仁脂肪密度特征），边界清晰，周围喉黏膜增厚，软组织密度增高，喉腔轻度狭窄，气管上段通畅，双肺野清晰，未见气胸及纵隔气肿。

入院后立即完善术前准备，包括禁食禁水、建立静脉通路、术前宣教等，于11:00送入手术室行“支撑喉镜下喉异物取出术”。术中见声门裂处花生仁异物，表面附着少量黏液，双侧声带黏膜弥漫性充血水肿，使用异物钳顺利将异物完整取出，术中出血约2ml，麻醉效果满意，手术历时45分钟。术后患儿麻醉苏醒后返回病房，给予心电监护、鼻导管吸氧（2L/min）、静脉补液（5%葡萄糖注射液100ml+维生素C注射液1g）及抗生素预防感染（头孢克肟颗粒50mg口服，每日2次）等治疗。

（四）既往史

患儿平素体健，无哮喘、先天性心脏病、癫痫等基础疾病，无手术外伤史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种，末次接种时间为3个月前（脊髓灰质炎疫苗加强针）。

（五）个人史

患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，目前身高98cm，体重15kg，能独立行走、说话，语言表达清晰，日常饮食以普食为主，喜欢吃坚果、糖果等零食，家长平时对患儿进食安全监管较疏忽，常有边吃边玩的情况。

（六）家族史

父母均体健，无遗传性疾病、传染性疾病及肿瘤病史，非近亲结婚，家中无类似喉异物病史患者。

二、护理评估

（一）生命体征评估

术后返回病房时（13:00）：体温37.8℃（腋下，正常儿童参考值36.5-37.5℃），心率110次/分（正常儿童4岁参考值80-120次/分），呼吸28次/分（正常儿童4岁参考值20-24次/分），血压95/60mmHg（正常儿童4岁参考值90-110/60-75mmHg），血氧饱和度94%（空气下，正常参考值≥95%）。

术后2小时（15:00）：体温38.1℃，心率105次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。

术后4小时（17:00）：体温37.5℃，心率98次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度98%（空气下，停止吸氧）。

术后8小时（21:00）：体温36.8℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度99%（空气下），生命体征逐渐趋于平稳。

（二）一般状况评估

患儿神志清楚，精神状态较术后初期改善，可安静观看动画片，但仍有轻微烦躁，偶有哭闹。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性良好，眼窝无凹陷，口唇无发绀，四肢温暖，末梢循环良好，尿量正常（术后8小时尿量约200ml，尿色清亮），无脱水征象。

（三）专科状况评估

咽喉部情况：术后2小时（15:00）行间接喉镜检查，见咽后壁黏膜轻度充血，双侧声带黏膜弥漫性充血水肿较术前减轻，声门裂处黏膜完整，无活动性出血，仅唾液中夹杂少量血丝；术后8小时（21:00）观察，唾液中血丝消失，患儿声音嘶哑明显改善，可正常发出双音节词语，无明显喉鸣音。

呼吸功能评估：术后初期（13:00-15:00）患儿存在轻度呼吸急促，伴