重度贫血病历书写范文.docxVIP

重度贫血病历书写范文

患者女性，45岁，因“反复乏力伴心悸4月余，加重伴头晕1周”于2023年10月12日14时由家属搀扶步行入院。患者4月前无明显诱因出现乏力，初始为轻度体力活动（如爬3层楼梯）后觉肢体沉重，休息5-10分钟可缓解，未予重视。2月前乏力逐渐加重，日常家务（如扫地、做饭）即感明显疲惫，同时出现活动后心悸，自测脉搏约100-110次/分，休息15-20分钟可缓解，无胸痛、呼吸困难。曾至社区卫生服务中心就诊，查血常规示血红蛋白（Hb）78g/L，诊断“贫血”，予多糖铁复合物口服（具体剂量不详），患者服药1周后自觉症状无明显改善，自行停药。近1周乏力进一步加重，静息状态下即感全身酸软，轻微活动（如从坐位站起）即心悸、气促，伴头晕，呈持续性昏沉感，转头或体位改变时加重，偶伴耳鸣（如蝉鸣音，持续数秒），无黑曚、晕厥。昨日晨起时起身过快出现眼前发黑（持续约2秒），无跌倒。发病以来食欲减退，每日主食量约100g（病前约250g），喜食咸菜，厌油腻；睡眠浅，夜间醒3-4次，醒后难再入睡；大便2-3日1次，近2周呈深褐色（成形），无黏液脓血；小便正常，每日约6-7次；体重近4月下降约5kg（病前55kg，目前50kg）。否认发热、皮疹、关节痛，无鼻出血、牙龈出血，无酱油色尿，无吞咽困难、胸骨后烧灼感。

既往体健，否认高血压、糖尿病、慢性肾病病史；2018年因“子宫肌瘤”行腹腔镜下子宫次全切除术（术中出血约200ml，未输血）；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。个人史：务农，长期居住农村；饮食以米、面为主，近10年因“怕胖”很少食用肉类（每周约1次，每次约50g），几乎不吃动物肝脏、血制品；无饮酒、吸烟史；月经史：初潮13岁，经期5-7天，周期28-30天，经量中等（每日换卫生巾3-4片），2018年术后无月经。婚育史：23岁结婚，G2P2（顺产2胎），末次分娩2008年，无产后大出血史。家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”，母亲因“冠心病”），兄妹4人均体健，否认地中海贫血、血友病等遗传性疾病史。

体格检查：T36.5℃，P112次/分，R20次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜、口唇、甲床苍白明显），自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口腔黏膜苍白，舌苔薄白，伸舌居中，牙龈无肿胀、出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，范围约2.0cm；触诊无震颤，心界叩诊不大；听诊心率112次/分，律齐，心音稍弱，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，未向他处传导，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及心包摩擦音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；肌张力正常，肌力5级（近端稍弱）；生理反射存在（肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射++），病理反射未引出（巴宾斯基征、奥本海姆征阴性）。

辅助检查：2023年10月12日急诊血常规：白细胞（WBC）6.8×10?/L（中性粒细胞65%，淋巴细胞28%），红细胞（RBC）2.1×1012/L，血红蛋白（Hb）52g/L，红细胞压积（HCT）18.5%，平均红细胞体积（MCV）78fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）24.8pg（27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）318g/L（320-360g/L），血小板（PLT）289×10?/L；网织红细胞计数1.2%（0.5-1.5%）。急诊生化：谷丙转氨酶（ALT）22U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总蛋白（TP）62g/L，白蛋白（ALB）38g/L，肌酐（Cr）58μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，空腹血糖（GLU）4.8mmol/L，钾（K?）3.8mmol/L，钠（Na?）136mmol/L，氯（Cl?）102mmol/L；铁代谢：血清铁4.2μmol/L（7-27μmol/L），铁蛋白8ng/ml（20-300ng/ml），总铁结合力（TIBC）78μmol/L（45-72μmol/L）；维生素B12320pg/ml（200-900pg/ml），叶酸12ng/ml（4-18ng/ml）；大便常规+潜血：外观褐色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（+++）；胸部X线：心肺未见明显异