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中医药治疗知情同意协议书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________就诊卡号：___________

为保障您在接受中医药治疗过程中的知情权利与安全权益，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，现由您的主治医生向您详细说明本次中医药治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意接受治疗。

一、患者当前病情与诊断依据

经系统四诊（望、闻、问、切）及必要的现代医学检查（如___________），结合中医辨证理论，目前诊断为：___________（中医病名），证属___________（中医证型）。诊断依据如下：

1.主症：___________（如反复胃脘隐痛3月，遇寒加重，喜温喜按）；

2.次症：___________（如神疲乏力、纳少便溏、舌淡苔白、脉沉细）；

3.辅助检查：___________（如胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌检测阴性）；

4.中医辨证分析：___________（如脾胃虚寒，中阳不振，失于温养，故见胃脘隐痛；脾失健运则纳少便溏；舌脉均为虚寒之象）。

二、拟采用的中医药治疗方案

根据您的病情及中医辨证结果，本次治疗以___________（如温中健脾、和胃止痛）为治则，拟采用以下综合治疗方案（可单选或组合，具体以实际治疗为准）：

（一）中药内服

1.处方组成：___________（如黄芪、党参、白术、桂枝、白芍、干姜、炙甘草等，具体药物需根据实际配伍填写）；

2.炮制与煎煮要求：___________（如饮片需经净制、切制等炮制，煎煮前冷水浸泡30分钟，武火煮沸后文火慢煎20分钟，头煎取汁200ml，二煎取汁150ml，混合后分早晚温服）；

3.疗程与剂量：___________（如每日1剂，分2次服用，4周为1个疗程，根据疗效调整后续方案）；

4.作用机制：___________（如黄芪、党参健脾益气，桂枝、干姜温运中阳，白芍缓急止痛，炙甘草调和诸药，共奏温中补虚、缓急止痛之效）。

（二）中医外治疗法（可选）

1.针灸：选取___________（如中脘、足三里、脾俞、胃俞等穴位），采用___________（如毫针直刺，平补平泻手法），留针20分钟，每周3次；

2.艾灸：选取___________（如关元、气海），采用___________（如温和灸，每穴10分钟），以局部皮肤潮红为度，每周2次；

3.推拿：采用___________（如摩腹法、点按法），重点操作___________（如胃脘部、背俞穴），每次15分钟，每日1次；

4.其他：___________（如穴位贴敷、中药熏洗等，需说明具体部位、药物及操作方法）。

（三）中医调护指导

1.饮食：___________（如宜食温热易消化食物，如小米粥、南瓜粥；忌生冷、油腻、辛辣之品，如冰淇淋、油炸食品、辣椒）；

2.起居：___________（如注意腹部保暖，避免熬夜，每日保证7-8小时睡眠）；

3.情志：___________（如保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁，可通过八段锦、太极拳等调节情绪）；

4.运动：___________（如每日散步30分钟，或练习简化太极拳，以微汗为度，避免剧烈运动）。

三、预期疗效与不确定性

1.短期疗效（1-2周）：___________（如胃脘疼痛程度减轻，发作频率减少，食欲改善）；

2.中期疗效（3-4周）：___________（如疼痛基本消失，大便成形，体力恢复）；

3.长期疗效（1-3个月）：___________（如脾胃功能显著改善，体质增强，减少复发）；

4.不确定性：中医药治疗效果受体质、病情轻重、依从性等因素影响，部分患者可能出现疗效缓慢（如病程超过10年的慢性胃炎患者）、症状反复（如遇饮食不节、情绪波动后复发）或个体差异导致的疗效不明显（如对某些中药成分敏感性较低）。

四、潜在风险与并发症及应对措施

任何医疗行为均存在一定风险，中医药治疗虽整体安全性较高，但仍可能出现以下情况：

（一）中药内服相关风险

1.胃肠道反应：部分患者可能出现恶心、腹胀、腹泻（多见于首次服用温燥药物或脾胃功能较弱者），处理措施为暂停服药并复诊，医生将调整药物剂量或配伍（如加用木香、陈皮理气和中）；

2.过敏反应：极少数患者可能对单味中药（如黄芪、当归）或复方成分过敏，表现为皮肤瘙痒、红疹、喉头水肿等，处理措施为立即停药，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5ml），静脉滴注地塞米松（5-10mg），并转入