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多发性硬化合并胃癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，已婚，退休教师，育有1子1女，家属陪伴意愿强。主诉“上腹部隐痛3个月，加重伴体重下降1个月，肢体麻木无力反复10年”，于202X年X月X日入院。既往史：10年前因“反复肢体麻木、行走不稳”确诊多发性硬化（复发缓解型），长期规律口服“芬戈莫德0.5mgqd”治疗，近2年病情稳定，未出现急性复发；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；个人史无吸烟、饮酒史，饮食规律，喜清淡饮食；家族史：母亲患“胃癌”，父亲体健，子女无特殊疾病史。

（二）现病史与病情进展

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后加重，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，未予重视；1个月前腹痛频率增加，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，同时出现体重下降，1个月内减轻5kg；近1周自觉双下肢麻木感加重，行走时需借助拐杖，偶有视物模糊，无头晕、头痛、大小便失禁。为进一步诊治就诊于我院，门诊胃镜检查提示“胃窦部溃疡型肿物（大小约3.5cm×2.8cm），质硬，触之易出血”，病理活检示“胃窦低分化腺癌”；头颅+脊髓MRI示“双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发T2WI及FLAIR高信号病灶，部分病灶呈环形强化，颈段脊髓见2处小斑片状高信号，符合多发性硬化复发表现”，遂以“胃癌（cT2N1M0ⅡB期）、多发性硬化（复发缓解型，活动期）”收入肿瘤科。

（三）入院体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/78mmHg，体重42kg，身高158cm，BMI16.8kg/m2（低于正常范围）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养差，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，偶有复视；双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常；双侧膝反射、跟腱反射减弱；双侧Babinski征阴性；双下肢膝以下针刺觉减退，闭目难立征阳性（睁眼可站稳，闭眼易倾倒）。

腹部查体：腹平软，上腹部剑突下及脐上2cm处压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

其他：心肺听诊未闻及异常，脊柱、四肢无畸形，关节活动正常。

（四）辅助检查结果

实验室检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白90g/L（正常参考值115-150g/L，提示中度贫血），血小板230×10?/L；血生化：白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L，提示低蛋白血症），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L，提示营养储备不足），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐65μmol/L，血糖5.3mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原199（CA199）156U/mL（正常参考值0-37U/mL）；凝血功能、电解质均正常。

影像学检查：胸部CT：双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大；腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，强化不均匀，胃周见3枚肿大淋巴结（最大径约1.2cm），肝、胆、胰、脾未见转移灶；头颅+脊髓MRI：双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发脱髓鞘病灶，部分病灶新鲜（强化），颈段脊髓C3-C4水平见2处小斑片状脱髓鞘病灶。

其他检查：胃镜复查：胃窦部溃疡型肿物，边界不清，表面覆污秽苔，取3块组织活检，病理示“低分化腺癌，HER-2阴性”；肌电图：双侧下肢腓总神经、胫神经感觉传导速度减慢（较正常范围低15%-20%）；洼田饮水试验：Ⅱ级（饮水时偶有呛咳，可自行缓解）。

二、护理问题与诊断

依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题，按优先级排序如下：

（一）急性疼痛：上腹部疼痛与胃癌肿瘤侵犯胃壁黏膜及肌层、多发性硬化导致神经病理性疼痛有关

诊断依据：患者主诉上腹部持续性钝痛，NRS疼痛评分6-7分，夜间加重，影响睡眠；双下肢膝以下麻木伴刺痛感，NRS评分3-4分；腹部剑突下压痛（+）；MRI提示胃癌病灶及多发性硬化活动期病灶。

（二）营养失调：低于机体需要量与胃癌导致食欲下降、消化吸收障碍及多发性硬化长期能量消耗增加有关

诊断依据：患者1个月内体重下降5kg，BMI16.8kg/m2（重度营养不良）；血红蛋白90g/L，白蛋白30g/L，前白蛋白150