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多囊肾囊肿去顶术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为教师。因“右侧腰腹部胀痛1个月，加重3天”于202X年X月X日入院。患者既往有多囊肾家族史，其母亲确诊多囊肾20年，目前规律透析治疗；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前上述症状加重，胀痛感明显增强，夜间难以入睡，伴轻微恶心，无呕吐、发热、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。遂至我院就诊，门诊完善腹部超声检查提示“双肾多囊肾，右肾最大囊肿约8.2cm×7.5cm，左肾最大囊肿约4.0cm×3.5cm”，为进一步治疗收入泌尿外科。

入院时患者精神状态欠佳，睡眠差，食欲正常，二便正常，近1个月体重无明显变化。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压155/95mmHg；神志清楚，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右侧腰腹部可触及轻度隆起，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，右侧肾区叩痛（+），左侧肾区叩痛（-），肠鸣音正常，约4次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围；肾功能：血肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（正常参考值155-357μmol/L）；尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。

影像学检查：腹部超声（门诊）：双肾形态增大，表面不光滑，实质内探及多个大小不等无回声区，边界清，形态规则，右肾最大囊肿位于中上极，大小约8.2cm×7.5cm，囊壁薄，内透声好，左肾最大囊肿位于下极，大小约4.0cm×3.5cm；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈好，壁光滑，内透声好。腹部CT（入院后完善）：双肾多发囊肿，符合多囊肾表现，右肾中上极囊肿较大，压迫周围肾实质，增强扫描囊肿无强化，肾实质强化均匀，未见占位性病变；肝、胆、胰、脾未见明显异常。

其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）病情评估与手术方案

结合患者症状、体征及辅助检查，入院诊断为“双肾多囊肾（右肾大囊肿）”。患者右侧大囊肿（8.2cm×7.5cm）已引起明显腰腹部胀痛，且血肌酐、尿酸略高于正常，提示肾功能轻度受损，具备手术指征。经科室讨论，决定采用“腹腔镜下右肾囊肿去顶减压术”，该术式具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优势，可有效去除囊肿对肾实质的压迫，改善肾功能。

术前对患者进行全面评估：ASA分级Ⅱ级（因血压轻度升高），无手术禁忌证；患者及家属对手术方案知情同意，签署手术知情同意书。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估、手术方案及术后病情变化，结合护理评估工具（如疼痛数字评分法NRS、焦虑自评量表SAS等），梳理出以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与手术切口创伤、术后肾周组织水肿及引流管刺激有关

患者术后返回病房时，主诉右侧腰腹部疼痛，NRS评分6分（满分10分），疼痛呈持续性胀痛，深呼吸及翻身时加重，影响休息。查体可见右侧腰腹部手术切口（3个腹腔镜小切口，分别长约1cm、0.8cm、0.8cm）敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤轻度红肿，肾周引流管固定在位，引流通畅。

（二）体液过多：与肾功能轻度受损导致水钠潴留、术后静脉补液有关

患者术前血肌酐、尿素氮略高，提示肾功能轻度受损；术后当天静脉补液量1500ml，24小时尿量1200ml，较术前（约1800ml/日）减少；术后第1天晨测体重较入院时增加0.5kg，双下肢出现轻度凹陷性水肿，血压150/90mmHg，仍高于正常范围。

（三）焦虑：与担心手术效果、术后肾功能恢复及疾病复发有关

患者术前SAS评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），反复向护士询问“手术会不会把囊肿切干净”“术后肾功能能不能恢复正常”“以