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放射性肠炎黏膜保护个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，48岁，住院号2025031208，于2025年3月25日因“宫颈癌Ib2期术后放疗后，反复腹泻伴下腹痛2周”收入肿瘤科。患者身高160cm，入院时体重49kg，BMI19.1kg/m2，神志清楚，精神尚可，沟通能力良好，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

（二）现病史

患者因宫颈癌Ib2期于2025年1月5日行“广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后恢复良好，术后1个月（2025年2月10日）开始行盆腔调强放疗，靶区覆盖阴道残端及盆腔淋巴结引流区，外照射剂量DT50Gy/25f（每周5次），同期于2025年2月25日至3月23日行后装近距离放疗5次，每次剂量6Gy，总剂量30Gy。放疗进行至第15次（2025年3月1日）时，患者出现腹泻，初始每天3-4次糊状便，无脓血，伴下腹部隐痛（NRS评分2-3分），自行口服蒙脱石散后症状无缓解。放疗结束后（2025年3月23日），腹泻加重至每天5-8次，糊状便中带少量黏液，偶发下腹部绞痛（NRS评分4-5分），进食后症状明显，伴食欲减退，近2周体重从52kg降至49kg，无发热、便血、恶心呕吐等症状，为进一步治疗入院。

（三）既往史

患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史（除本次宫颈癌手术外），否认长期用药史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可；浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常杂音；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约10次/分）；肛周皮肤轻度发红，无破损、渗液；神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；大便常规示黄色糊状便，白细胞+，潜血+，无红细胞及虫卵；大便培养无致病菌生长；血清生化示白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

影像学与内镜检查：2025年3月26日肠镜检查示“进镜至降结肠，肠道准备可，直肠、乙状结肠黏膜弥漫性充血水肿，距肛缘5-15cm黏膜可见散在点片状糜烂，表面覆少量黏液，无溃疡及出血，降结肠及以上黏膜未见明显异常”；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，盆腔无积液。

二、护理问题与诊断

（一）腹泻

相关因素：放射性损伤导致肠道黏膜炎症、黏膜屏障功能受损、肠道蠕动加快。

诊断依据：患者放疗后出现持续性腹泻，每天5-8次糊状便伴少量黏液，肠鸣音活跃（10次/分），肠镜示直肠、乙状结肠黏膜充血水肿伴散在糜烂，大便常规提示炎症反应（白细胞+、潜血+）。

（二）慢性疼痛（下腹部）

相关因素：肠道黏膜糜烂、炎症刺激肠道平滑肌痉挛。

诊断依据：患者下腹部隐痛伴偶发绞痛，NRS评分4-5分，进食后疼痛加重，腹部查体示下腹部轻压痛，无反跳痛。

（三）营养失调：低于机体需要量

相关因素：腹泻导致营养物质丢失增加，食欲减退导致摄入减少。

诊断依据：患者近2周体重下降3kg（从52kg降至49kg），BMI19.1kg/m2（接近正常下限18.5kg/m2），血清白蛋白32g/L（低于正常），食欲VAS评分3分（0分=无食欲，10分=正常食欲），进食量较放疗前减少约1/3。

（四）有皮肤完整性受损的风险

相关因素：频繁腹泻刺激肛周皮肤，粪便中消化酶腐蚀皮肤。

诊断依据：患者每天腹泻5-8次，肛周皮肤已出现轻度发红，无破损，若护理不当易进展为皮肤破损、感染。

（五）焦虑

相关因素：病情反复（放疗后症状加重）、担心疾病预后及影响后续生活质量。

诊断依据：患者入院时主诉“担心腹泻治不好，影响以后正常生活”，情绪烦躁，焦虑自评量表（SAS）评分65分（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑）。

（六）知识缺乏

相关因素：对放射性肠炎的病因、治疗方法、饮食及自我护理知识不了解。

诊断依据：患者反复询问“放疗为什么会拉肚子”“以后能不能正常吃饭”，对所用药物的用法、副作用不清楚，未接受过相关疾病知识教育。

三、护理计划与目