非特异性间质性肺炎个案护理.docxVIP

非特异性间质性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女性，52岁，汉族，已婚，农民，于202X年X月X日因“反复干咳1月余，活动后气促加重1周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认食物过敏史，对青霉素类药物过敏（2018年因“扁桃体炎”使用青霉素后出现皮疹，经抗过敏治疗后缓解）。患者长期居住于农村，家中有吸烟史家属（丈夫每日吸烟10-15支，吸烟史20年），无粉尘、化学物质接触史，无长期服药史。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现阵发性干咳，以夜间及清晨明显，无咳痰、咯血、胸痛，无发热、畏寒、盗汗，无乏力、体重下降等不适。初始未重视，未就医。1周前患者出现活动后气促，平地行走200米即需停下休息，爬1层楼梯后气促明显加重，伴胸闷，偶有少许白色黏痰，无发热。遂前往当地乡镇卫生院就诊，查胸部X线片示“双肺中下叶纹理增粗、模糊，可见散在片状阴影”，给予“阿奇霉素片0.5gpoqd”抗感染治疗5天，干咳、气促症状无缓解，且气促进一步加重，夜间平卧时需垫高枕头（约30°）才能入睡，偶有憋醒。为求进一步诊治，于我院门诊就诊，查胸部CT示“双肺中下叶弥漫性磨玻璃影，伴散在网格状改变，未见明显胸腔积液及纵隔淋巴结肿大”，门诊以“肺部阴影原因待查：非特异性间质性肺炎？”收入呼吸内科。

入院时患者精神状态差，食欲下降（每日进食量约为平时的1/2），睡眠障碍（每晚睡眠时间约4小时，易醒），二便正常，近1月体重下降3kg。主诉：“咳嗽得厉害，稍微动一下就喘不上气，晚上也睡不好，担心自己的病治不好”。

（三）身体评估

生命体征：体温37.6℃，脉搏96次/分，呼吸23次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）88%，吸氧2L/min后血氧饱和度升至94%。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦（身高160cm，体重51kg，BMI19.9kg/m2），自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无蜘蛛痣、肝掌。

头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节，无血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，以胸式呼吸为主，呼吸节律规整。双侧触觉语颤对称，无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，双肺中下叶可闻及Velcro啰音（吸气末明显），未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤。心界无扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿，四肢末梢温暖，甲床轻度发绀。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院第1天）：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比76.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L，C反应蛋白（CRP）32mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.15ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

生化检查（入院第1天）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.8μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

凝血功能（入院第1天）：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.6秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，凝血酶时间（TT）14.2秒，D-二聚体0.3mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。

血气分析（入院第1天，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.43，动脉血