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肺动脉高压右心衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，职业为家庭主妇，既往有结缔组织病（未明确具体分型）病史5年，长期自行停用免疫抑制剂，未规律随访；无高血压、糖尿病、冠心病病史，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，初始表现为爬3层楼梯后出现，休息5-10分钟可缓解，未重视；2年前症状加重，平地行走200米即出现胸闷、气促，伴乏力，在外院就诊，查超声心动图示“肺动脉收缩压62mmHg，右心室轻度扩大”，诊断为“肺动脉高压（原因待查）”，予“西地那非25mgpotid”治疗，患者服药1个月后自觉症状缓解，自行停药。1周前患者受凉后上述症状明显加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢逐渐出现水肿，从脚踝蔓延至膝关节，按压凹陷明显，伴食欲减退、腹胀，尿量较前减少（每日约800ml），无胸痛、咯血，无发热、畏寒，遂来我院急诊，查BNP1850pg/ml，超声心动图示“右心房、右心室扩大，肺动脉收缩压85mmHg”，急诊以“肺动脉高压右心衰竭”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压98/62mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，端坐位，查体合作；口唇轻度发绀，颈静脉充盈，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹时颈静脉充盈明显加重）。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（范围约占肺野1/4），未闻及干性啰音；心前区无隆起，心界向两侧扩大（以右侧为主），心率108次/分，律齐，心音尚有力，P2A2（肺动脉瓣第二心音亢进），三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（卧位时明显），未闻及心包摩擦音。

腹部：腹软，无腹肌紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有轻压痛，脾未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：双下肢重度凹陷性水肿（膝关节以下明显），双侧足背动脉搏动可触及，皮温稍低；四肢关节无红肿、畸形，活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

超声心动图（入院当日）：右心房前后径45mm（正常参考值35mm），右心室舒张末期内径42mm（正常参考值30mm），右心室壁厚度6mm（正常参考值3-5mm），肺动脉收缩压85mmHg（正常参考值30mmHg），三尖瓣中度反流（反流速度3.8m/s），左心房、左心室大小正常，左室射血分数60%（正常参考值≥50%），下腔静脉内径22mm，吸气时塌陷率50%（提示右心负荷增高）。

实验室检查：

（1）BNP（脑钠肽）：1850pg/ml（正常参考值100pg/ml，提示心功能不全）；

（2）血常规：血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L，轻度贫血），白细胞6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），血小板210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

（3）肝肾功能：谷丙转氨酶120U/L（正常参考值7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶95U/L（正常参考值13-35U/L，轻度升高），总胆红素23.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L，轻度升高），血清肌酐135μmol/L（正常参考值44-133μmol/L，轻度升高），尿素氮10.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L，轻度升高）；

（4）电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L，轻度低钾），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L，轻度低钠），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L，轻度低氯）；

（5）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），D-二聚体0.5mg/L（正常参考值0.5mg/L）；

（6）结缔组织病相关检查：抗核抗体（ANA）1:320（阳性，正常参考值1:40），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阴性，补体C30.8g/L（正常参考值0.9-1.8g/L，轻度降低），补体C40.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。

胸部CT