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额颞叶痴呆沟通障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，58岁，退休小学教师，于2024年3月因“进行性沟通困难伴行为异常1年，加重2个月”入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，子女均在本地工作，可提供照护支持。既往无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，无精神疾病家族史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2，营养状况良好。

（二）现病史

患者于2023年2月无明显诱因出现记忆力下降，主要表现为忘记近期发生的事情，如忘记刚吃过的饭菜、重复询问相同问题，但对远期记忆（如年轻时教学经历）保留较好。同时出现沟通能力减退，初期表现为说话语速变慢、用词重复，与人交流时需他人多次提醒才能完成对话；2023年10月起沟通困难加重，无法完整表达个人需求，常出现“词不达意”，如想表达“喝水”却说出“拿东西”，且难以理解他人复杂指令，仅能回应简单的“是/否”问题；2024年1月起出现行为异常，如随手丢弃物品、拒绝洗澡、夜间无明显原因起床徘徊，家属多次尝试与患者沟通均无法有效交流，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“认知障碍查因”收入神经内科。

（三）身体评估

神经系统评估：意识清楚，定向力部分障碍（对时间定向障碍，无法准确说出年份、月份，对地点定向准确，能认出病房和家属）；记忆力：即刻记忆（5分钟内记忆3个物品，仅能回忆1个）、短期记忆（10分钟后无法回忆任何物品）、远期记忆（能回忆结婚时间、子女出生年月，但细节模糊）；语言功能：自发性语言减少，每分钟仅能说出5-8个单字或简单词组，无法组成完整句子，复述能力差（无法复述“苹果放在桌子上”），命名障碍（无法说出常用物品如“牙刷”“杯子”的名称），理解能力局限（仅能理解“坐下”“张嘴”等简单指令，无法理解“把杯子递给护士”这类多步骤指令）；运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出，步态平稳，无共济失调；感觉系统：痛觉、触觉、温度觉对称存在，无感觉减退或过敏。

其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮；心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；泌尿系统无尿频、尿急、尿失禁，排便规律。

（四）认知与沟通专项评估

认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评分17分（总分30分，正常≥27分，轻度认知障碍21-26分，中度10-20分，重度＜10分），提示中度认知障碍；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分14分（总分30分，正常≥26分），其中注意力、语言流畅性、命名评分显著降低；额颞叶痴呆行为评估量表（FBI）评分28分（总分120分，≥15分提示存在行为异常），异常表现集中在“语言障碍”“社交退缩”“刻板行为”维度。

沟通功能评估：采用功能性沟通能力评估量表（CADL）评分31分（总分100分，≥85分为正常，65-84分为轻度障碍，45-64分为中度障碍，＜45分为重度障碍），提示重度沟通障碍；语言病理评估显示：患者存在表达性失语（无法主动组织语言表达需求）、命名性失语（物品命名困难）、理解性失语（复杂指令理解障碍），非语言沟通能力（如手势、表情）保留部分功能，可通过点头、摇头回应简单问题，能通过指向水杯表达“喝水”需求。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L，无异常；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，胆固醇4.8mmol/L，肝肾功能、电解质均在正常范围；甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离T34.1pmol/L，游离T412.5pmol/L，排除甲状腺功能异常所致认知障碍；维生素B12450pg/mL，叶酸5.2ng/mL，无缺乏。

影像学检查：头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）：双侧额叶（以额叶前部为主）、颞叶（以颞上回、颞中回为主）脑沟增宽、脑回变浅，脑实质体积缩小，海马体轻度萎缩（海马体体积右侧2.8cm3，左侧2.7cm3，正常同年龄女性平均3.5±0.3cm3），脑室系统轻度扩张，DWI未见急性梗死灶，排除脑血管疾病；头颅PET-CT：双侧额颞叶葡萄糖代谢减低（额叶代谢值较正常均值降低35%，颞叶降低30%），顶叶、枕叶代谢基本正常，符合额颞叶痴呆典型影像学表现。

神经心理与基因检测：经精神