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先天性垂体功能减退个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿姓名：张某，性别：男，年龄：6岁，入院时间：202X年X月X日，入院科室：儿科内分泌病房，主诉：“生长发育迟缓6年，近1个月乏力、食欲差加重，伴反复低热”。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重2.8kg，出生时无窒息、缺氧史，新生儿期无特殊疾病史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，母亲孕期无服药史、感染史及接触毒物史。

（二）现病史

患儿自出生后即发现生长速度较同龄儿慢，1岁时身高72cm（同龄儿正常下限75cm），体重8.5kg（同龄儿正常下限9.0kg），未予重视。3岁时身高88cm（同龄儿正常下限96.8cm），体重11kg（同龄儿正常下限13.0kg），在外院就诊，查生长激素（GH）基础值0.2ng/mL（正常参考值0.5-10ng/mL），未进一步完善其他激素及影像学检查，未规律治疗。近1个月，患儿出现明显乏力，活动后气促，食欲差，每日进食量较前减少约1/3，伴反复低热，体温波动于37.5-37.8℃，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无尿频、尿急，为求进一步诊治来我院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：1岁会抬头，1岁半会坐，2岁会走，语言发育稍迟缓，3岁才会说完整句子。预防接种按国家计划进行，无漏种。

（四）身体评估

一般情况：体温37.6℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压85/55mmHg（同龄儿正常范围90-110/60-75mmHg），身高102cm（同龄儿正常范围111.2-121.0cm，低于正常下限9.2cm），体重14kg（同龄儿正常范围18.4-23.6kg，低于正常下限4.4kg），BMI13.4kg/m2（正常范围15.5-19.9kg/m2，提示营养不良）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥、弹性差，毛发稀疏、枯黄，眉毛外侧1/3脱落，指甲薄脆、有横纹。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性差，干燥脱屑，无水肿。

头部：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜湿润，无鼻塞、流涕，鼻窦无压痛。口唇苍白、干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无结节，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常。心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力V级。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数4.2×10?/L（正常参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例52%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例45%（正常参考值20%-50%），血红蛋白92g/L（正常参考值110-140g/L，提示轻度贫血），血小板计数180×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血生化：空腹血糖3.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L，轻度偏低），总蛋白62g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（正常参考值40-55g/L），总胆红素12μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐45μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L，轻度低钠），钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），钙2.1mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L，轻度低钙），磷1.4mmol/L（正常参考值1.0-1.6mmol/L）。

激素水平检测：

生长激素（GH）：基础值0.15ng/mL（正常参考值0.5-10