残疾人精准康复家庭医生签约服务业务培训.pptxVIP

残疾人精准康复家庭医生签约服务县医管中心

2009年开始在上海和北京试点，2010年起，推广到全国范围国家医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），明确指出2017年的任务是以省（区、市）为单位要在85%以上的地市开展家庭医生签约服务工作，签约服务人群覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上〔国卫办基层函〔2017〕956号〕国家卫生计生委办公厅中国残疾人联合会办公厅《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》2018年8月，完成《残疾人家庭医生签约服务指导手册》（忠卫〔2019〕137号）（忠残联发〔2021〕7号）《重庆市家庭医生签约服务规范（第一版）》

一、《残疾人家庭医生签约服务指导手册》解读二、《重庆市残疾人精准康复家庭医生签约服务档案》填写说明

一、《残疾人家庭医生签约服务指导手册》解读

残疾人签约服务团队组成1.家庭医生：团队的领导核心，协调团队成员分工协作2.社区护士：不可缺少的一员3.社区（村）残疾人专职委员：转介的纽带与桥梁4.公共卫生医师：基本公共卫生服务5.康复医师、康复治疗师、重精管理人员：支持力量目的：为已 签约的残疾人提供综合、连续、可及的服务（基本医疗、基本公卫、约定的健康管理服务）

残疾人签约服务职责分工家庭医生建立健康档案常见病及多发病的诊治、慢性病管理、健康体检、健康咨询、转诊协调社区（村）残疾人专职委员，做好转介服务。对于一、二级残疾人，应根据团队服务能力上门为其提供签约、基本医疗、康复护理等服务

残疾人签约服务职责分工

护士协助家庭医生建立健康档案、预约就诊、诊前诊后服务、老年人健康管理、健康体检和健康咨询等提供医疗护理、家庭护理指导、慢性病高危人群非药物干预等服务为残疾人提供自我护理方法，提高其日常生活自理能力提高残疾人的安全意识和自我保护能力指导家属学会观察和处理常见的护理问题，如呼吸道问题、排便问题、排尿问题、压疮预防等相关知识和简单的护理技术

残疾人签约服务职责分工社区（村）残疾人专职委员掌握辖区残疾人基本状况，完成康复需求专项调查及时了解残疾人的基本康复需求变化，与家庭医生建立紧密联系，向其提供辖区残疾人名单，配合家庭医生做好与残疾人的对接、签约和转介服务工作，并将残疾人的转介信息及时反馈给家庭医生在转介工作中，根据本地残疾人康复服务流程，及时将残疾人的康复需求汇总上报本县（区、市）残联，并将残疾人转介至相关康复机构

残疾人签约服务职责分工

公共卫生医师提供健康体检和健康咨询、健康宣教、预防保健等基本公共卫生服务。根据残疾人的特点，在服务过程中给予残疾人特殊照顾康复医师和康复治疗师对残疾人的残疾情况进行评估，与家庭医生进行沟通，共同为残疾人制定个性化的康复训练计划，提供康复指导家庭康复:根据每位残疾人的自身特点，以“自主完成日常生活”为目标的主动训练为主，使残疾人的日常生活能力得到有效改善。

残疾人签约服务职责分工严重精神障碍患者管理人员负责严重精神障碍患者的信息管理，建立管理档案，对其健康状况进行评估，妥善填报、保管相应的数据，保护个人隐私采取多种形式的走访，动员精神异常人员及时到精神卫生专业机构就诊对严重精神障碍患者每年至少随访4次，跟踪其健康状况。根据严重精神障碍患者的危险性评估、社会功能状态评估、自知力判断评估以及是否存在药物不良反应或躯体疾病进行分类干预每年为严重精神障碍患者提供1次健康体检做好针对严重精神障碍患者及其家属的健康教育工作，强调长期规律服药的重要性，防止漏服药，定期进行肝肾功能、血常规、心电图等检查，及时发现药物治疗的副作用，调整治疗方案。

签约服务流程

签约服务内容常见病及多发病诊治转介服务基本公共卫生服务延伸服务优先门诊及转诊

签约服务内容常见病及多发病诊治高血压、糖尿病随访次数：1年4次面对面随访随访内容：按照国家基本公共卫生服务规范进行冠心病、脑卒中随访次数：随访内容：遵照疾病诊疗指南开展

签约服务内容

常见病及多发病诊治骨质疏松症残疾人尤其是肢体残疾者行动不便，运动及