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剥脱性皮炎合并发热个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“全身红斑、脱屑伴发热5天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史3年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpoqd），血糖控制尚可（空腹血糖6.0-7.0mmol/L）；无药物过敏史，无皮肤病病史，无手术、外伤史。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现躯干散在淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，自行外用“复方醋酸地塞米松乳膏”涂抹后症状无缓解。2天后皮疹逐渐蔓延至四肢，出现白色鳞屑，伴发热，最高体温39.2℃，无寒战、咳嗽、咽痛等不适，于当地卫生院就诊。查血常规示：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85.3%，淋巴细胞比例9.1%；给予“头孢呋辛钠2.0givgttq12h”抗感染、“地塞米松10mgivqd”抗炎治疗3天，皮疹仍进行性加重，脱屑呈“落叶状”，每日脱屑量约5-10g，发热无缓解，最高体温39.5℃，为求进一步诊治来我院，门诊以“剥脱性皮炎”收入皮肤科。

（三）入院查体

生命体征：体温39.1℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m2。

全身情况：神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，步入病房，查体合作。全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，可见大量落叶状脱屑，以躯干、四肢伸侧为著，部分区域（如腋窝、腹股沟）可见少量淡黄色清亮渗出，尼氏征阴性；双侧颈部、腋窝可触及多个直径0.5-1.0cm淋巴结，质软，活动度可，无压痛；巩膜无黄染，球结膜轻度充血，口唇黏膜干燥，无糜烂、溃疡，口腔黏膜光滑；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞15.8×10?/L，中性粒细胞比例88.6%，淋巴细胞比例8.2%，血红蛋白120g/L，血小板235×10?/L，红细胞压积36.5%。

生化全项（入院当日）：白蛋白30.5g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58.2g/L（正常参考值60-80g/L），谷丙转氨酶55U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L；电解质：钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），钾3.8mmol/L，氯98mmol/L。

炎症指标：降钙素原0.8ng/mL（正常参考值0.5ng/mL），C反应蛋白85mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉35mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

病原学检查：入院当日采集血培养（需氧+厌氧），48小时后回报无细菌生长；咽拭子培养无致病菌生长；皮肤渗出液涂片镜检未见真菌孢子及菌丝。

皮肤病理检查（入院第2天，取躯干皮损）：表皮弥漫性角化不全，棘层肥厚，真皮浅层毛细血管扩张、充血，伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润，符合剥脱性皮炎病理改变。

其他：胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显异常；心电图示窦性心动过速（心率110次/分），无其他心律失常及心肌缺血表现。

二、护理问题与诊断

根据患者入院时的病情评估，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）皮肤完整性受损

与剥脱性皮炎导致皮肤弥漫性潮红、脱屑、渗出，皮肤屏障功能破坏有关。证据：患者全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，伴大量落叶状脱屑及少量渗出，视觉模拟评分法（VAS）评估皮肤瘙痒、疼痛得分7分（满分10分）。

（二）体温过高

与皮肤炎症反应加重及机体应激状态有关。证据：入院时体温39.1℃，脉搏112次/分，C反应蛋白85mg/L，降钙素原0.8ng/mL，均高于正常范围。

（三）体液不足的风险

与皮肤大量渗出、发热导致水分蒸发增加，及患者口唇黏膜干燥、血钠偏低有关。证据：患者血钠132mmol/L，口唇黏膜干燥，皮肤弹性稍差，24小时尿量约1200mL（低于正常范围1500-2000mL）。

（四）营养失调：低于机体需要量

与皮肤脱屑导致蛋白质丢失、发热消耗增加，及患者精神差、食欲下降有关。证据：患者白