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成人呼吸道异物择期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，职业为货车司机，于2024年X月X日因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷1月余”入院。患者身高175cm，体重68kg，既往无高血压、糖尿病、哮喘等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10-15支），饮酒史15年（每日饮白酒约2两），家族中无呼吸系统疾病遗传史。

（二）现病史

患者1个月前在进食花生时，因接听电话不慎发生呛咳，当时出现剧烈咳嗽、咳痰（少量白色黏痰），无咯血、呼吸困难、发绀等症状，未予重视。此后咳嗽、咳痰症状反复出现，痰液逐渐转为淡黄色黏痰，量约15-20ml/日，伴活动后胸闷、气促（平地行走500米后需休息），夜间可平卧入睡，无夜间阵发性呼吸困难。1周前患者在社区医院就诊，查血常规示白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞百分比76.2%，胸部X线片示“右肺下叶纹理增粗”，予“头孢克洛胶囊（0.5g，每日3次）”口服治疗5天，症状无明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“右肺下叶支气管异物？”收入呼吸内科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。鼻道通畅，无分泌物，外耳道无异常分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下叶叩诊呈轻度浊音，左肺叩诊呈清音；听诊右肺下叶呼吸音减弱，可闻及少量细湿啰音，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比18.3%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染倾向。

胸部CT（入院次日）：右肺下叶支气管腔内可见直径约0.8cm的类圆形高密度影，边界尚清，周围肺组织可见斑片状模糊影（考虑炎症浸润），左肺未见明显异常，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液，提示“右肺下叶支气管异物伴周围炎症”。

肺功能检查（入院次日）：用力肺活量（FVC）3.5L（占预计值88%），第1秒用力呼气容积（FEV1）2.3L（占预计值72%），FEV1/FVC65.7%（参考值≥70%），最大通气量（MVV）80L/min（占预计值85%），提示轻度阻塞性通气功能障碍。

心电图（入院当日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图（各导联未出现ST-T段异常改变）。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值15-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），均在正常范围，提示肝肾功能正常。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间（TT）13秒（参考值11-14秒），均正常，无出血风险。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面

气体交换受损：与呼吸道异物阻塞右肺下叶支气管，导致肺通气/血流比例失调、肺组织炎症浸润有关；证据为患者活动后胸闷、气促，未吸氧时血氧饱和度93%-94%，肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍，胸部CT示右肺下叶支气管异物伴周围炎症。

清理呼吸道无效：与异物阻塞气道、气道黏膜受刺激导致分泌物增多、患者吸烟史导致气道纤毛运动减弱有关；证据为患者反复咳嗽、咳痰（淡黄色黏痰，量15-20ml