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肩胛骨楔形截骨术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，因“发现右肩外观异常伴活动受限10余年，加重1年”入院。患者自幼家长发现其右肩较左肩低平，随年龄增长逐渐明显，10余年来无明显疼痛不适，未予特殊诊治。近1年自觉右肩活动范围较前减小，抬臂时出现轻微酸胀感，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“先天性肩胛骨发育不良”收入骨外科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）现病史

患者10余年前无明显诱因被发现右肩外观异常，表现为右肩胛骨较左肩位置偏低，向前、向内移位，当时无肩痛、活动受限等症状，未行系统检查及治疗。近1年来，患者自觉右肩关节活动范围逐渐减小，尤其外展、上举动作受限明显，抬臂至120°左右时出现右肩酸胀感，休息后可缓解，无夜间痛及放射性疼痛。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊行肩部X线检查提示：右肩胛骨发育不良，肩胛骨下角上移，肩胛冈形态异常。门诊以“先天性肩胛骨发育不良”收入院。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。

（四）专科检查

视诊：患者站立位时，右肩峰较左肩峰低约2.5-，右肩胛骨位置前移、内旋，肩胛骨下角位于T7椎体水平，左肩肩胛骨下角位于T9椎体水平，右侧肩胛胸壁间隙较左侧变窄。触诊：右肩胛骨内侧缘及下角压痛（-），肩关节周围肌肉无明显萎缩，三角肌、冈上肌、冈下肌肌力均为5级。活动度检查：右肩关节前屈90°（左180°），后伸40°（左60°），外展120°（左180°），内收40°（左45°），内旋70°（左90°），外旋60°（左80°）。肩关节Neer征（-），Hawkins征（-），Dugas征（-）。

（五）辅助检查

1.肩部X线片（2025年10月20日，我院）：右肩胛骨形态失常，肩胛冈缩短，肩胛骨下角上移，肩胛骨关节盂较浅，肩峰下间隙约7mm（左侧约10mm），肱骨近端骨质未见明显异常，肩关节间隙无狭窄。

2.肩部CT平扫+三维重建（2025年10月21日，我院）：右肩胛骨发育不良，肩胛骨体部较左侧狭窄，厚度约1.2-（左侧约1.8-），肩胛冈高度降低，肩胛骨下角位于T7椎体下缘水平，左侧位于T9椎体上缘水平，右肩关节盂前后径约2.5-，上下径约2.8-，左侧分别为3.0-、3.2-，未见明显骨质破坏及骨折征象。

3.肩关节MRI（2025年10月22日，我院）：右肩关节腔少量积液，冈上肌肌腱、肩胛下肌肌腱未见明显撕裂及变性，肩袖间隙无增宽，盂唇未见明显损伤，肱二头肌长头腱位置正常，信号无异常。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

（六）诊断与手术方案

结合患者病史、专科检查及辅助检查，诊断为“先天性肩胛骨发育不良（右侧）”。经科室讨论，患者肩胛骨发育不良导致肩关节外观异常及功能受限，具备手术指征，无绝对手术禁忌证，拟于2025年10月25日在全麻下行“右肩胛骨楔形截骨术+钢板内固定术”。手术目的为通过楔形截骨矫正肩胛骨的位置和形态，恢复肩关节的正常力线，改善外观及功能。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断

（1）焦虑：与对手术过程不了解、担心手术效果及术后恢复有关。

（2）知识缺乏：与缺乏肩胛骨楔形截骨术术前准备、术后康复相关知识有关。

（3）有受伤的风险：与肩关节活动受限、姿势异常有关。

2.护理目标

（1）患者术前焦虑评分降至3分以下（采用焦虑自评xSAS，满分100分，50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑）。

（2）患者能复述术前准备要点、手术大致过程及术后康复的重要性，掌握3-4项术前功能锻炼方法。

术前患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断

（1）疼痛：与手术创伤、切口刺激有关。

（2）有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

（3）肢体活动障碍：与术后疼痛、切口敷料包扎限制、需制动有关。

（4）潜在并发症：出血、血肿形成、神经损伤、内固定松动或断裂。

（5）营养失调：低于机体需要量与手术创伤消耗、食欲下降有关。

2.护理目标

（1）患者术后疼痛评分维持在4分以下（采用数字疼痛评分法NRS，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛）。

术后切口无红肿、渗